發(fā)布時間：2016-08-24所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 宮頸癌是女性中很嚴(yán)重的一種疾病，近幾十年宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。本文是一篇 中國綜合臨床投稿 的論文范文，主要論述了保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)。 摘要：早期宮頸癌的
宮頸癌是女性中很嚴(yán)重的一種疾病，近幾十年宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。本文是一篇中國綜合臨床投稿的論文范文，主要論述了保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)。
摘要：早期宮頸癌的首選治療方法為手術(shù)治療，廣泛子宮切除及盆腔淋巴切除術(shù)是治療早期宮頸癌的首選手術(shù)方式，該術(shù)式包括宮體、宮頸、宮頸旁組織和部分陰道的廣泛切除，但是由于廣泛子宮切除術(shù)手術(shù)范圍較廣，傳統(tǒng)的根治性子宮切除術(shù)不可避免會導(dǎo)致一些臟器功能的障礙，如術(shù)后1/3患者并發(fā)膀胱功能障礙、結(jié)直腸蠕動紊亂、性功能障礙，其中，膀胱功能障礙最常見。其主要原因之一是術(shù)中切斷或損傷了支配膀胱和直腸的盆腔自主神經(jīng)。尋找在術(shù)中既能盡可能保留盆腔神經(jīng)叢，又不必減少切除范圍，從而減少盆腔臟器功能的損傷的術(shù)式成為研究的熱點。這一新的術(shù)式即為保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)，該術(shù)式能改善患者生活質(zhì)量，保留膀胱植物神經(jīng)，近年越發(fā)受到重視。本研究對保留盆腔神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)的優(yōu)勢及臨床進展予以綜述。
關(guān)鍵詞：宮頸癌,盆腔自主神經(jīng),根治術(shù)
女性宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，其手術(shù)治療經(jīng)歷了100余年的發(fā)展過程。20世紀(jì)初，經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴清掃術(shù)的出現(xiàn)奠定了宮頸癌根治術(shù)的基礎(chǔ)，被譽為手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式。雖然該術(shù)式一定程度上提高了患者的生存率，但由于手術(shù)范圍大，術(shù)后會出現(xiàn)膀胱功能和性生活功能障礙以及直腸功能紊亂等并發(fā)癥[1]，顯著困擾患者術(shù)后的生活質(zhì)量，大大降低手術(shù)的成效。其主要原因之一是術(shù)中切斷或損傷了支配膀胱和直腸的盆腔自主神經(jīng)。近年來，女性宮頸癌發(fā)病年齡趨于年輕化，既可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，又能提高患者生活質(zhì)量，也不影響其手術(shù)根治效果的保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)倍受當(dāng)今婦科腫瘤學(xué)者們的關(guān)注。保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)(neversparingradicalhysterectomy,NSRH)對于改善術(shù)后膀胱功能障礙的療效及安全性已得到肯定，是一種體現(xiàn)了人性化的新手術(shù)模式，對提高患者的生活質(zhì)量具有極大的幫助，已逐漸被人們所認(rèn)可并接受。本研究就保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)的研究進展作以下綜述。
1盆腔自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及功能
盆腔自主神經(jīng)包括腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢及其分支組成[2]。既有交感神經(jīng)，也有副交感神經(jīng)。腹下神經(jīng)起自T12耀L2交感神經(jīng)纖維，首先在腹主動脈分叉處形成上腹下神經(jīng)叢，到達(dá)骶岬水平處分為左右兩側(cè)腹下神經(jīng)，繼續(xù)向下行走于子宮動脈水平、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)交界處構(gòu)成下腹下神經(jīng)叢。盆腔內(nèi)臟神經(jīng)起至S2耀S4神經(jīng)纖維。腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)結(jié)合構(gòu)成下腹下神經(jīng)叢，行走于陰道旁軟組織處，發(fā)出子宮支、膀胱支及直腸支分別支配子宮、膀胱及直腸，從而建立相關(guān)的神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)其排尿、排便和性興奮等生理功能[3]。
2傳統(tǒng)RH手術(shù)的優(yōu)劣
傳統(tǒng)RH的切除范圍包括整個寬度的主韌帶和子宮動脈、大部分宮骶韌帶以及1/3的陰道，是治療早期宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后治愈率達(dá)80%耀90%。但因該手術(shù)范圍大，單純強調(diào)手術(shù)的根治性，盆腔自主神經(jīng)在術(shù)中被損傷，致使患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱、性功能以及直腸功能障礙等并發(fā)癥，同時也降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。據(jù)有關(guān)文獻報道，傳統(tǒng)廣泛性宮頸癌根治術(shù)后出現(xiàn)膀胱功能和性生活功能障礙以及直腸功能紊亂并發(fā)癥顯著[猿]，其主要原因之一是術(shù)中切斷或損傷了支配膀胱和直腸的盆腔自主神經(jīng)。因此，降低其術(shù)后并發(fā)癥的主要因素是宮頸癌根治術(shù)中避免損傷盆腔自主神經(jīng)。
3NSRH術(shù)式的演變及改良
1921年，日本學(xué)者岡林首先提出行宮頸癌根治術(shù)時保留PAN的手術(shù)理念;隨后1961年，日本東京大學(xué)的Kobayashi改良了岡林的術(shù)式;1988年SaKamoto將命名為“東京術(shù)式”的保留盆腔自主神經(jīng)術(shù)式首次發(fā)表于英文論著，提出主韌帶可分為上下兩部，強調(diào)切除上面的血管部，保留下面的神經(jīng)部，從而保留支配膀胱及直腸的功能[4]。之后各國學(xué)者就此方面進行了不斷地探索和研究，Yabuki[5]等主張將宮旁軟組織重新分為兩大系統(tǒng)，即肌筋膜系統(tǒng)和系膜樣結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。主張切除肌筋膜系統(tǒng)，系膜樣結(jié)構(gòu)系統(tǒng)應(yīng)進行仔細(xì)的解剖，有利于保留完整的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)。后來，有學(xué)者提出全子宮系膜切除術(shù)的觀點[6]。1994年國內(nèi)吳義勛等[7]通過單獨對女性尸體盆腔組織結(jié)構(gòu)的解剖及染色等，提出了術(shù)中保留下腹下神經(jīng)叢的具體方法。
3.1NSRH手術(shù)要點及保留盆腔自主神經(jīng)的方略
NSRH手術(shù)目的是在達(dá)到手術(shù)治療范圍的情況下，最大限度的保留盆腔自主神經(jīng)。綜合文獻報道，保留盆腔自主神經(jīng)應(yīng)注意以下幾個方面：淤處理骶韌帶時避免損傷其外側(cè)的腹下神經(jīng);于貼近盆壁切斷主韌帶時避免損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng);盂在處理膀胱宮頸韌帶、陰道組織時，避免損傷其膀胱支和下腹下神經(jīng)叢。經(jīng)過學(xué)者們的不斷學(xué)習(xí)探索、積累經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)可通過利用手術(shù)器械、超聲乳化吸引、電刺激、神經(jīng)組織染色、盆腔固有腔隙、甚至腹腔鏡放大裝置等，來協(xié)助游離及辨認(rèn)盆腔自主神經(jīng)，盡可能避免術(shù)中損傷。另外部分學(xué)者通過借助一些特定的解剖標(biāo)志，近而術(shù)中識別關(guān)鍵神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，以保留其功能。如辨別保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)通過直腸中動脈或子宮深靜脈，或以膀胱下靜脈、膀胱中靜脈來識別保留膀胱支。
3.2NSRH臨床效果
術(shù)后改善盆腔臟器功能是NSHR的核心所在。斷判其術(shù)式成功的標(biāo)準(zhǔn)有兩種，一種是客觀性證據(jù)，一種是主觀性證據(jù)[8]。尿動力學(xué)檢查是目前判斷膀胱功能的金標(biāo)準(zhǔn)。對于直腸、性生活功能的評估，無明確的檢測客觀指標(biāo)，主要依靠患者的主觀證據(jù)。大量研究顯示，RH術(shù)后導(dǎo)致其膀胱、直腸、性功能障礙的發(fā)生率顯著。周昌仙[9]通過將91例子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者分為兩組，傳統(tǒng)組45例行傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)，保留組46例行系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)后對比兩組膀胱、直腸功能的影響，結(jié)果表明保留組明顯降低了對膀胱功能及直腸功能的損傷，同時提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。近年，郭芳芳等[10]報道對于宮頸癌患者分別行NSRH與RH及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年的性功能狀況評定，結(jié)果顯示術(shù)后NSRH組患者性交感官敏銳度、性交順暢度和性功能評分顯著高于RH組。
4問題及展望
隨著宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢，人們對健康需求的多元化，通過NSRH術(shù)式，術(shù)后可改善膀胱、直腸、性生活功能，雖然成果顯著，但仍存在諸多問題有待進一步完善解決。目前該術(shù)式尚不成熟，未形成標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，不但要具有良好的RH手術(shù)經(jīng)驗，還要掌握盆腔自主神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，術(shù)后功能評估缺乏全面、客觀有效的方法。另外是否會影響宮頸癌病人遠(yuǎn)期的生存率和復(fù)發(fā)率，尚需進一步研究和循證醫(yī)學(xué)的論證。
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