發(fā)布時(shí)間：2016-10-12所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 這篇醫(yī)學(xué)核心期刊投稿發(fā)表了低劑量新活素治療心力衰竭的療效，心力衰竭是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積。論文通過(guò)觀察低劑量新活素治療RHF的療效,從而評(píng)價(jià)其在RHF中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告
這篇醫(yī)學(xué)核心期刊投稿發(fā)表了低劑量新活素治療心力衰竭的療效，心力衰竭是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積。論文通過(guò)觀察低劑量新活素治療RHF的療效,從而評(píng)價(jià)其在RHF中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。
摘要目的:觀察低劑量?jī)龈芍亟M人腦利鈉肽(新活素)治療難治性心力衰竭(RHF)的療效。方法:選擇33例住院的傳統(tǒng)常規(guī)優(yōu)化治療無(wú)效的RHF患者,予持續(xù)輸注低劑量新活素72h,比較治療前、后臨床情況、射血分?jǐn)?shù)值(EF)及B型利鈉肽值(BNP)。結(jié)果:治療后癥狀體征及心功能分級(jí)均有改善,治療總有效率為75.8%,治療后EF值增加(5.53±1.66)%,BNP值下降(717.09±297.32)nmol/L,EF及BNP治療前、后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:新活素可改善住院RHF患者的臨床狀態(tài)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)核心期刊投稿,凍干重組人腦利鈉肽,難治性心力衰竭,療效
RHF也稱為頑固性心衰,往往是心衰發(fā)展的終末階段,其藥物治療是目前臨床的難題,最終往往需依靠非內(nèi)科治療來(lái)延續(xù)患者生命。基因重組人腦利鈉肽(rhBNP)是近年來(lái)治療急性失代償性心力衰竭的新藥,其臨床療效已得到充分的肯定,為中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014的推薦藥物,但在RHF的應(yīng)用仍不普遍,尤其是在基層醫(yī)院,由于價(jià)格昂貴使它的臨床應(yīng)用受到很大限制。
1資料與方法
1.1一般資料本文所選病例均為我院2012年12月-2014年12月因心力衰竭癥狀體征反復(fù)發(fā)作而住院的RHF患者33例,心功能均為4級(jí)或3級(jí)末。其中男24例,女9例,年齡45～72歲,平均年齡(55.9±10.2)歲。缺血性心臟病19例,擴(kuò)張型心肌病8例,風(fēng)濕性心臟病3例,高血壓心臟病1例,二葉式主動(dòng)脈瓣1例,酒精性心肌病1例。所有患者均符合以下臨床情況:(1)依據(jù)臨床癥狀、體征、心臟彩色多普勒、血BNP等檢查確診為心力衰竭;(2)入院前或入院后均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰常規(guī)基礎(chǔ)治療即強(qiáng)心、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、醛固酮抑制劑螺內(nèi)酯1周以上,入院后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上先后反復(fù)予靜脈泵入血管擴(kuò)張劑硝酸甘油或硝普鈉,靜脈用利尿劑、強(qiáng)心劑洋地黃或多巴胺及多巴酚丁胺,有中等量以上胸腔積液者予胸腔穿刺并置管引流,同時(shí)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗心律失常等治療;(3)均無(wú)合并貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病,無(wú)同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素、噻唑烷二酮類藥物、非甾體類抗炎藥及抗腫瘤藥物;(4)收縮壓90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上;(5)經(jīng)上述治療1周以上臨床情況無(wú)改善或惡化,或病情反復(fù)無(wú)法出院,血BNP水平無(wú)下降或上升。1.2方法經(jīng)患者及家屬同意,予停用血管擴(kuò)張劑硝酸甘油或硝普鈉改新活素治療(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)),由于RHF血壓均偏低,未予負(fù)荷劑量,采用小劑量持續(xù)微泵注射,速度0.0075～0.01μg/(kgmin),持續(xù)靜脈給藥72h。1.3觀察及檢測(cè)指標(biāo)治療期間隨時(shí)評(píng)價(jià)患者咳嗽、氣促等心衰癥狀,肺部濕性啰音、下肢浮腫情況及心功能分級(jí);予持續(xù)心電監(jiān)測(cè),記錄患者指尖血氧飽和度、呼吸頻率、心率、血壓、每日尿量;有中等量以上胸腔積液者予置入中心靜脈管引流,計(jì)算每日引流液體量及每日需要引流量是否逐漸減少;用藥前及治療結(jié)束后1d分別予查血BNP及由同一位高年資超聲科醫(yī)師予超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定EF值。給藥期間如果出現(xiàn)低血壓即減慢速度或停藥。1.4療效判定主要依據(jù)臨床癥狀、體征及心功能分級(jí)分為顯效、有效、無(wú)效。顯效:治療72h后咳嗽氣促癥狀明顯改善,肺部濕性啰音明顯減少、尿量增加、浮腫減輕,心功能改善1級(jí)或1級(jí)以上,胸腔引流液明顯減少;有效:治療72h后咳嗽氣促癥狀改善,肺部濕性啰音減少、尿量增加、浮腫減輕、胸腔引流液減少、但心功能改善未達(dá)1級(jí);無(wú)效:3d后癥狀體征無(wú)好轉(zhuǎn),心功能無(wú)改善或惡化,包括死亡及自動(dòng)出院病例。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1治療72h后療效情況治療72h后顯效8例,有效17例,總有效率為75.8%,無(wú)效8例,無(wú)效者為瓣膜性心臟病二葉氏主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全1例,風(fēng)濕性心臟病2例,缺血性心臟病3例,擴(kuò)張型心肌病2例。無(wú)其他特殊不良反應(yīng)。2.2治療前、后EF、BNP變化情況見表1。2.3治療后患者心電監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況2.3.1血壓:經(jīng)治療24h內(nèi)多數(shù)患者血壓無(wú)明顯下降,24h后收縮壓及舒張壓均略有回升。其中有3例患者治療24h內(nèi)曾一度收縮壓下降至85mmHg以下,經(jīng)減慢靜滴速度并予參附注射液輸注后血壓回升至正常,24h后趨于穩(wěn)定,收縮壓保持在90mmHg以上,無(wú)中斷新活素治療。2.3.2呼吸頻率及指端血氧飽和度:治療后25例患者24h呼吸頻率逐漸下降,72h后穩(wěn)定在30次/min以下,其中有10例患者由本來(lái)的面罩吸氧成功改為鼻導(dǎo)管,指尖氧飽和度穩(wěn)定于95%以上。7例患者呼吸頻率及指端血氧飽和度無(wú)改善,2例惡化,系患者合并院內(nèi)肺部感染。2.3.3心室率及心律:除8例無(wú)效患者外,心室率均有不同程度下降,室率均于110次/min以下,且72h后趨于相對(duì)穩(wěn)定。無(wú)新發(fā)惡性心律失常,其中5例出現(xiàn)早搏。2.3.4尿量及其他:治療后每日尿量均有不同程度增加,約350～600ml/d。其中5例胸腔積液置管引流者,在無(wú)增加利尿劑的情況下每日引流的胸水量逐漸減少,至72h后成功拔管。
3討論
各種原因引起的心功能不全,均可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)被激活,使機(jī)體合成和分泌一些神經(jīng)激素和細(xì)胞因子,包括去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、白介素-1等,使動(dòng)脈收縮、心率增快、鈉水潴留,造成心肌損傷和循環(huán)功能受損,這一過(guò)程又進(jìn)一步激活神經(jīng)激素和細(xì)胞因子,形成惡性循環(huán)。受心室充盈壓升高的影響,心衰時(shí)心室肌分泌BNP明顯增加,從而拮抗上述神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細(xì)胞因子對(duì)心血管不利的效應(yīng),在維持心臟代償狀態(tài)、延緩心衰進(jìn)展方面起重要作用。在抗心衰機(jī)制方面:(1)BNP主要是通過(guò)作用于顆粒性鳥苷酸環(huán)化酶(GC)相聯(lián)受體(利鈉肽受體、GC-A受體、GC-B受體)激活鳥苷酸環(huán)化酶,產(chǎn)生第二信使環(huán)鳥苷酸(CGMP)[1]。通過(guò)CGMP使平滑肌細(xì)胞膜上的靶蛋白磷酸化,導(dǎo)致動(dòng)靜脈血管舒張(包括冠狀動(dòng)脈),心臟前后負(fù)荷下降,在不增加心臟收縮力的情況下增加心排出量。(2)VanDerZander等[2]發(fā)現(xiàn)BNP也可通過(guò)打開K+通道和Ca2+通道,刺激NO的產(chǎn)生,誘導(dǎo)動(dòng)脈血管舒張。(3)BNP與受體結(jié)合還可直接影響腎功能的多種作用,包括抑制下丘腦精氨酸加壓素(AVP)釋放、抑制腎上腺皮質(zhì)醛固酮的合成、調(diào)節(jié)腎臟血流動(dòng)力學(xué)、降低遠(yuǎn)端腎單位對(duì)鈉的重吸收,最終效應(yīng)為促進(jìn)腎臟排鈉排水[1]。(4)BNP主要的生物學(xué)效應(yīng)除了擴(kuò)血管、利鈉、利尿,還包括抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性即RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性[3],抑制心衰時(shí)內(nèi)源性神經(jīng)激素及細(xì)胞因子如兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等對(duì)心肌的損傷,阻斷心衰病理生理進(jìn)展的惡性環(huán)節(jié)。(5)有研究顯示[4]BNP還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生、抗炎、拮抗內(nèi)皮素從而發(fā)揮抗心衰作用。rhBNP是利用重組DNA技術(shù)合成的內(nèi)源性激素,其與心室肌分泌的內(nèi)源性多肽BNP有相同的氨基酸組成序列,因此二者具有相同的生物學(xué)效應(yīng)[5]。rhBNP在國(guó)外名為奈西立肽,國(guó)內(nèi)商品名為新活素。該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑,而是一種兼具多重作用的藥物。在國(guó)外一個(gè)涉及失代償性心衰住院患者的臨床試驗(yàn)中,rhBNP顯示能改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)[6,7],國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究亦顯示相同結(jié)果。與血管擴(kuò)張劑硝酸甘油比較,rhBNP緩解呼吸困難癥狀更快,并能更快降低肺毛細(xì)血管楔壓[6]。有研究顯示[8]rhBNP比多巴酚丁胺較少致心律失常。由于rhBNP交感的抑制作用,其在擴(kuò)血管效應(yīng)的同時(shí)并不伴隨神經(jīng)激素的激活,故不增加心肌耗氧量,因此對(duì)于心功能多數(shù)為四級(jí)或三級(jí)的RHF患者,使用rhBNP安全更高。國(guó)外臨床研究顯示住院心衰患者短期輸注rhBNP可改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)和增加利尿劑的作用[1],因此rhBNP不僅可利鈉利尿還可改善RHF患者常見的利尿劑抵抗。RHF通常指那些雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療休息時(shí)仍有癥狀需反復(fù)長(zhǎng)期住院患者。此類患者往往血壓偏低,對(duì)ACEI及傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑耐受性較差,且常合并利尿劑抵抗,正性肌力藥物又容易致心律失常。rhBNP作為一種新型心衰治療藥物同時(shí)兼具有擴(kuò)血管、利尿、抗RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)、增加心輸出量等多重作用且副作用少,正逐漸為臨床醫(yī)生所青睞。本文結(jié)果顯示低劑量新活素持續(xù)輸注72h可明顯改善RHF患者的心衰癥狀,提高患者EF值(P<0.001),降低BNP值(P<0.001),對(duì)血壓及心率、心律無(wú)不良影響,安全性高,與既往國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。本文觀察結(jié)果提示新活素在治療難治性心衰的短期作用明確,但是否能改善患者預(yù)后尚不確定。由于本次觀察例數(shù)少,觀察時(shí)間短,對(duì)患者再住院率的影響及遠(yuǎn)期療效的影響尚不明確,因此需增加研究例數(shù),延長(zhǎng)觀察及隨訪時(shí)間方可對(duì)新活素的中遠(yuǎn)期療效作系統(tǒng)客觀評(píng)價(jià)。但由于本文是在傳統(tǒng)優(yōu)化藥物治療無(wú)效情況下改用新活素,顯示較好的短期療效,因此對(duì)于終末期頑固性心衰患者,當(dāng)傳統(tǒng)藥物治療難以奏效而患者又無(wú)條件行非藥物治療時(shí),新活素有望為這類患者提供新的希望或幫助患者順利度過(guò)等待接受非藥物治療的過(guò)渡時(shí)期。
作者：吳奕真 蔡震文泉 單位：州醫(yī)學(xué)高等�？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科
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