發(fā)布時間：2021-09-26所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】雙相情感障礙被認(rèn)為是一種慢性和復(fù)發(fā)性精神疾病，是青年人致殘的主要原因之一，同其他大多數(shù)精神障礙一樣，因其病因未明，因而針對雙相情感障礙的治療除常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)采取綜合性治療方案。近年來，雙相情感障礙的許多治療方法都取得了重大進(jìn)
【摘要】雙相情感障礙被認(rèn)為是一種慢性和復(fù)發(fā)性精神疾病，是青年人致殘的主要原因之一，同其他大多數(shù)精神障礙一樣，因其病因未明，因而針對雙相情感障礙的治療除常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)采取綜合性治療方案。近年來，雙相情感障礙的許多治療方法都取得了重大進(jìn)展。因此，及時提供當(dāng)前輔助治療方案的概述以幫助雙相患者獲取最佳療效十分必要。
【關(guān)鍵詞】雙相情感障礙;心理社會干預(yù);物理治療
雙相情感障礙(BipolarDisorder)是一種以反復(fù)發(fā)作為特征的心境障礙，通常于兒童晚期或青春期早期起病，是具有高復(fù)發(fā)率、高自殺率、低治療率的一種重性精神疾病，全球大約2.4%的人口受到雙相障礙的影響，因此而導(dǎo)致了驚人的疾病負(fù)擔(dān)和大量的殘疾年份[1]。當(dāng)前，認(rèn)為個體內(nèi)五羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)紊亂是引起雙相障礙的神經(jīng)遞質(zhì)假說仍占據(jù)核心地位[2]，然而，與此同時越來越多的研究表明，社會-心理性因素對雙相障礙的發(fā)生和發(fā)展也有重要影響[3]。盡管藥物治療都被國內(nèi)外治療指南推薦為治療雙相障礙的首選方案，但單純藥物治療在緩解雙相障礙患者癥狀、降低疾病復(fù)發(fā)率及自殺率等方面仍不盡如人意。大量研究發(fā)現(xiàn)合并在藥物治療基礎(chǔ)上輔助使用心理治療，療效優(yōu)于單用藥物治療，表現(xiàn)在服藥依從性較好﹑病情的穩(wěn)定性較強(qiáng)﹑再住院率較低及社會心理功能較好[4]，此外，包括傳統(tǒng)的ECT及新興的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等物理治療作為雙相障礙的輔助治療也各有其優(yōu)勢。
因此，除藥物治療外，雙相情感障礙的治療措施還應(yīng)包括心理社會干預(yù)與物理治療(如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激)，本文就上述非藥物性治療在雙相障礙患者中的運(yùn)用做簡要闡述。
一、心理社會干預(yù)
心理社會干預(yù)包括認(rèn)知行為療法(CBT)﹑心理教育﹑以家庭為中心的治療(FFT)及人際和社會節(jié)律治療(IPSRT)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)心理社會干預(yù)在改善藥物依從性﹑早期預(yù)警信號的識別﹑自我管理技能和家庭溝通的增加等方面是有效的[5]。因此，在藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合必要的心理社會干預(yù)措施對于雙相情感障礙患者取得最佳的治療效果至關(guān)重要，此外，一些國際指南也將其作為雙相情感障礙的輔助干預(yù)措施納入指南，以下便簡述對上述幾種心理社會干預(yù)。
1.認(rèn)知行為療法(CBT)[6]
CBT已成為世界范圍內(nèi)廣泛使用的心理療法，CBT可以看作是認(rèn)知療法(CT)和行為療法(BT)兩種不同的心理療法的結(jié)合。迄今為止，行為療法的發(fā)展經(jīng)歷了三個階段：上個世紀(jì)50年代流行的傳統(tǒng)行為療法﹑上世紀(jì)70年代發(fā)展的認(rèn)知行為療法以及僅在過去20年才開始以語境主義為導(dǎo)向的認(rèn)知行為療法“第三浪潮”。認(rèn)知行為治療理論認(rèn)為，先前的認(rèn)知目前正在產(chǎn)生不適應(yīng)的后果，而治療的目的是通過取消這種認(rèn)知或提供新的、更具適應(yīng)性的學(xué)習(xí)體驗(yàn)來減少痛苦或不想要的行為。而雙相情感障礙的CBT則基于這樣一個前提：認(rèn)知、情感和行為是相互關(guān)聯(lián)的，情感事件期間情緒和認(rèn)知過程的變化影響行為，所有這些都可能導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而加重疾病負(fù)擔(dān)。因而CBT的治療目標(biāo)是識別和改變導(dǎo)致和加重癥狀的不適應(yīng)的思想、信仰和行為。CBT包括心理教育、認(rèn)知記錄、情緒日記和活動時間表。在CBT中，試圖幫助個體認(rèn)知不良的情緒和思想，識別癥狀并制定相應(yīng)的行為策略，CBT可以單獨(dú)或以小組形式開展。
以往的研究已證實(shí)CBT作為雙相抑郁的急性治療和維持治療都有很強(qiáng)的支持度，2017年Kai-JoChiang等[7]發(fā)表的關(guān)于認(rèn)知行為療法治療雙相障礙的療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)Meta分析提示CBT在降低復(fù)發(fā)率、改善抑郁癥狀、躁狂癥嚴(yán)重程度、改善心理社會功能等方面有一定療效，其作用大小為輕到中度，另其亞組分析表明，當(dāng)CBT治療持續(xù)時間為90分鐘或更長時，抑郁或躁狂的改善更有效，I型BD患者的復(fù)發(fā)率要低得多。值得注意的是，已有研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療的“第三浪潮”如正念療法﹑接納與行為治療等對雙相情感患者也有積極效果，如2018年Lovas等[8]發(fā)表的基于正念的認(rèn)知行為療法(MBCT)對雙相情感障礙的系統(tǒng)評價提示MBCT似乎并未引起躁狂，并且有初步證據(jù)支持對焦慮﹑殘余抑郁﹑情緒調(diào)節(jié)以及廣泛的注意力和額度執(zhí)行控制具有積極作用，國內(nèi)李懋等[9]研究發(fā)現(xiàn)接納承諾療法干預(yù)有利于雙相障礙患者社會功能的恢復(fù)。
2.心理教育[10]
早期的心理教育狹義上只著眼于提高藥物依從性，而今天的心理教育則更全面。它通常包括結(jié)構(gòu)化的會議，重點(diǎn)是授權(quán)個人更好地了解自己的疾病，識別和管理癥狀，解決壓力情況，并堅持藥物治療。其核心目標(biāo)是培養(yǎng)雙相情感障礙患者尋求、堅持和繼續(xù)接受治療的明確理論基礎(chǔ)，它可以以個體或團(tuán)體的形式開展，或者通過電話、智能手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)平臺遠(yuǎn)程管理等，心理教育可以作為一種獨(dú)立的治療方法來實(shí)施，也可以與其他循證干預(yù)的策略相結(jié)合。事實(shí)上，所有基于證據(jù)的心理治療至少包括少量的心理教育，這表明它是雙相情感障礙干預(yù)的核心，共同的治療要素。可以重點(diǎn)從以下幾個方便進(jìn)行心理教育：(1)促進(jìn)對疾病、前驅(qū)癥狀和誘因的理解;(2)制定具體的策略來應(yīng)對癥狀、前驅(qū)癥狀和藥物副作用;(3)解決壓力情況并識別誘因;(4)提高藥物依從性。
Bond等[11]發(fā)表的關(guān)于心理教育預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理教育在預(yù)防雙相情感障礙復(fù)發(fā)方面似乎是有效的。總的來說，有很強(qiáng)的證據(jù)表明心理教育是一種維持治療，心理教育可能是治療雙相情感障礙最有效的心理療法之一，尤其是I型。
3.以家庭為中心的治療(FFT)
[12]家庭集中治療(FFT)是20世紀(jì)80年代中期發(fā)展起來的一種治療雙相情感障礙(BD)患者的方法，是由Miklowitz開發(fā)的一種人工治療方法，通過改善家庭和主要關(guān)系功能來減輕雙相情感障礙患者的整體壓力。FFT假設(shè)，家庭或主要關(guān)系中的不支持和消極互動以及高度表達(dá)的情緒會增加個人的壓力，而壓力又會增加出現(xiàn)情感癥狀和發(fā)作的脆弱性。FFT努力提高家庭溝通能力，提高認(rèn)識和理解力﹑支持解決問題的能力以及減少負(fù)面表達(dá)的情緒和沖突。.FFT包括三個核心階段：心理教育、溝通強(qiáng)化訓(xùn)練和問題解決。治療對象至少要有一個重要的家庭成員(父母、配偶、兄弟姐妹、親密好友、監(jiān)護(hù)人)陪同患者參加。FFT通常傳遞給單個個體和家庭(而不是多家庭)。近年來，已有許多關(guān)于家庭焦點(diǎn)治療聯(lián)合藥物治療療效的研究。如Fiorillo等[13]發(fā)表的關(guān)于心理教育家庭干預(yù)對雙相性I型障礙療效的多中心研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)Falloon模型進(jìn)行的心理教育家庭干預(yù)改善患者的社會功能和減輕家庭負(fù)擔(dān)，另David等[14]通過綜述近30年來對BD中FFT和家族過程的研究也證實(shí)FFT可加快癥狀的恢復(fù)及減少復(fù)發(fā)。
4.人際和社會節(jié)律治療(IPSRT)[15]
IPSRT是由Frank開發(fā)的一種人工治療方法，通過解決人際問題和調(diào)節(jié)社會節(jié)奏來改善情緒和穩(wěn)定性，其主要治療目標(biāo)是調(diào)節(jié)日常節(jié)律并促進(jìn)良好的睡眠衛(wèi)生以促進(jìn)情緒穩(wěn)定，管理患者的壓力性生活事件﹑改善社交和晝夜節(jié)律的不適以及增加對藥物的依從性。IPSRT建立在一個“不穩(wěn)定模型”的基礎(chǔ)上，該模型定義了導(dǎo)致雙相情感復(fù)發(fā)的三條相互關(guān)聯(lián)的途徑：壓力性生活事件、藥物不依從和社會節(jié)奏紊亂。因此，生活事件會導(dǎo)致日常生活不穩(wěn)定或中斷，從而導(dǎo)致晝夜節(jié)律不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致情感癥狀的開始、波動或惡化。在IPSRT中，治療師幫助個體將情緒和生活事件聯(lián)系起來，識別和管理癥狀，哀悼失去健康的自我(也就是說，這個人本來沒有雙相情感障礙)，解決主要問題領(lǐng)域(例如，角色轉(zhuǎn)換、角色爭議、人際關(guān)系敏感或悲傷)，保持有規(guī)律的日常節(jié)奏，以及預(yù)測和排除節(jié)律失常的潛在誘因(如人際關(guān)系敏感)。主要分三個階段，在最初階段，治療師對以前的事件及其人際關(guān)系進(jìn)行了全面地記錄，回顧了以前的藥物治療，提供了心理教育，評估了社會節(jié)奏，介紹了社會節(jié)奏度量，確定了患者的主要人際問題領(lǐng)域，并收縮了治療。在第二階段，治療師將重點(diǎn)放在病人的日常工作上，以及解決與事件相關(guān)的人際問題領(lǐng)域(主要是人際糾紛和角色轉(zhuǎn)換)。最后，治療師評估治療的有效性，提高患者的獨(dú)立功能，并制定預(yù)防復(fù)發(fā)的策略。
相關(guān)期刊推薦：《國際精神病學(xué)雜志》創(chuàng)刊于1974年，現(xiàn)由教育部主管，中南大學(xué)主辦，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院承辦。本刊以綜述和論著并重，也適量刊登典型病案、名家之言、精神論壇等內(nèi)容。讀者主要是各級精神科醫(yī)生、護(hù)士、兒童心理衛(wèi)生工作者及神經(jīng)精神邊緣學(xué)科的研究人員等。
LucaSteardoJr等[16]發(fā)表的關(guān)于人際關(guān)系和社交節(jié)律治療(IPSRT)在躁郁癥患者中療效的對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IPSRT可有效改善BD患者的臨床癥狀，Inder等[17]通過青少年雙相障礙人際和社會節(jié)律治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)IPSRT作為藥物治療的一種輔助手段，似乎能有效地減少患有雙相情感障礙的青少年和青少年的抑郁和躁狂癥狀，并改善其社會功能。總之，IPSRT是針對雙相障礙患者一種有效的治療方法。
二、物理治療
1.電休克療法(ECT)
電休克療法是最古老的生物治療方法之一，自1938年以來一直用于治療精神疾病，尤其是抑郁癥，其是基于對腦組織的電刺激和癲癇發(fā)作而發(fā)揮療效。直到20世紀(jì)40年代末，在使用肌肉松弛劑及麻醉下進(jìn)行的電休克治療被稱為改良電休克(MECT)。電休克療法(ECT)在BD的治療方案中有著獨(dú)特的地位，已被證明是治療重度抑郁、躁狂和混合狀態(tài)的一種有效的急性療法。在臨床實(shí)踐中有以下情況時：有明顯自殺意念和行為、嚴(yán)重體重減輕、營養(yǎng)不良、脫水和長期抑郁或躁狂發(fā)作、嚴(yán)重混合狀態(tài)和緊張癥與難治性情感障礙等，MECT往往被推選為先于藥物治療。雖然電休克是起效迅速、安全有效的最佳選擇之一，但健忘和頭痛仍是ECT治療中最常見的癥狀。Atay等[18]2019年發(fā)表的一項(xiàng)雙相情感障礙患者對改良與未改良電休克治療滿意度與態(tài)度的研究發(fā)現(xiàn)：雙相情感障礙患者對改良或未改良的ECT治療有很高的滿意度，但對不良反應(yīng)的認(rèn)知和未來接受ECT的意愿有顯著差異且研究者發(fā)現(xiàn)三分之一的患者對ECT治療表示恐懼。
2.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)[19]
經(jīng)顱磁刺激(TMS)是一種無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，已被作為臨床和神經(jīng)生理研究工具進(jìn)行研究。當(dāng)重復(fù)給予刺激時，通常稱為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)。TMS是基于法拉第1831年發(fā)現(xiàn)的電磁感應(yīng)的科學(xué)原理。TMS通過相互轉(zhuǎn)換電能和磁能來誘發(fā)電磁現(xiàn)象。在頭皮上放置一個電磁線圈，在短時間內(nèi)產(chǎn)生一個有效的脈沖磁場，使皮層神經(jīng)元去極化。這種強(qiáng)大的磁場是在頭皮表面產(chǎn)生的，不會侵入皮膚、肌肉或骨骼，使其電刺激無電極。神經(jīng)元刺激的興奮性水平可以通過高頻率(10至20赫茲)或低頻率(1赫茲)來調(diào)節(jié)。產(chǎn)生的磁場約為1.5特斯拉，強(qiáng)度與磁共振成像相似。接受TMS治療的患者在3至6周內(nèi)每天接受5次治療，治療期間總共接受20至30次治療。
毫無疑問，過去的二十年對腦刺激技術(shù)的發(fā)展具有重要意義，而其中最重要的是在左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)(DLPFC)建立重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)，已經(jīng)有多項(xiàng)大型試驗(yàn)和薈萃分析已經(jīng)證明了其在嚴(yán)重抑郁障礙中的抗抑郁作用，且于2008年被美國FDA批準(zhǔn)用于治療藥物難治性抑郁癥。但關(guān)于rTMS對雙相障礙療效的評價較少有研究，幸運(yùn)的是，Gold等[20]通過PubMed檢索到2018年10月關(guān)于TMS作為治療BD跨不同情緒狀態(tài)的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)TMS治療BD的臨床試驗(yàn)特別提示重復(fù)TMS可以減少抑郁癥狀。另關(guān)于臨床重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙﹑廣泛性焦慮癥和雙相情感障礙的研究發(fā)現(xiàn)在雙相障礙中使用rTMS的數(shù)據(jù)正在增長且有較好的療效。總而言之，經(jīng)顱磁刺激是治療對藥物或社會心理治療無效的BD患者的一種很有前途的方法，未來的研究應(yīng)該更清楚地闡明哪些TMS協(xié)議可能對給定的雙相患者最有效。
結(jié)語
有效治療雙相情感障礙對患者和臨床醫(yī)生來說是一個持續(xù)的挑戰(zhàn)。鑒于單一療法所獲取的療效有限，在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上加入輔助治療方案是彌補(bǔ)療效不佳或功能恢復(fù)不全的一個非常有用的途徑。盡管迄今為止，針對雙相抑郁的rTMS治療方法的研究還很少，但它是一種有前途的、相對安全的、低風(fēng)險的雙相抑郁治療方法，rTMS作為雙相抑郁癥的治療方法顯然還有進(jìn)一步的潛力。然而，在更好地確定rTMS治療雙相抑郁的療效之前，需要利用更大的樣本量和更先進(jìn)的治療方案進(jìn)行研究。目前的證據(jù)支持ECT治療雙相抑郁、躁狂和混合狀態(tài)，而更令人欣喜的是大多數(shù)未能通過藥物治療改善的患者將對隨后的ECT治療產(chǎn)生反應(yīng)，但因ECT對認(rèn)知方面的副反應(yīng)又限制其發(fā)展。在心理治療方面，筆者認(rèn)為未來作為處在“第三浪潮”的認(rèn)知行為治療對雙相障礙的應(yīng)用仍有很大探索空間，但同時基于目前的證據(jù)表明，雙相患者可能存在認(rèn)知缺陷，在未來的臨床實(shí)踐中，應(yīng)注意對雙相患者認(rèn)知能力的評估。參考文獻(xiàn)——論文作者：湯秀成1、胡茂榮2、吳洪軍1、鄒秀玲3
