發(fā)布時間：2015-02-02所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：有文獻報道，氣管憩室與COPD有關(guān)。GOO等的研究指出，肺功能檢查、氣管指數(shù)、肺氣腫計數(shù)能反映胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫與COPD的關(guān)系。肺功能檢查結(jié)果顯示，COPD的顯著特點是呼氣流率的明顯減低，在病變的早期，由于小氣道的阻塞，F(xiàn)EV1/FVC比值下降不明
摘要：有文獻報道，氣管憩室與COPD有關(guān)。GOO等的研究指出，肺功能檢查、氣管指數(shù)、肺氣腫計數(shù)能反映胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫與COPD的關(guān)系。肺功能檢查結(jié)果顯示，COPD的顯著特點是呼氣流率的明顯減低，在病變的早期，由于小氣道的阻塞，F(xiàn)EV1/FVC比值下降不明顯，F(xiàn)EF25%～75%明顯下降。在本研究中，胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人的FEV1/FVC、FEF25%～75%明顯低于對照組。盡管病例組中有62%的病人肺功能檢查顯示氣道阻塞性改變，但FVC%、FEV1%與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差別，這可能與選擇的對照組也有肺功能異常有關(guān)。本研究顯示，病例組的氣管指數(shù)和肺氣腫計數(shù)與對照組相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)差別，20%的病例顯示“刀鞘”狀氣管，這與GOO等[3]的研究結(jié)果相類似。因“刀鞘”狀氣管與COPD有關(guān)，所以氣管憩室也可能是COPD的一種表現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：外科醫(yī)學(xué),氣管,治療措施
MACKINNON曾指出，氣管憩室起源于黏液腺導(dǎo)管的囊性擴張， COPD是導(dǎo)致氣管黏液腺增生和導(dǎo)管擴張的重要原因，而慢性肺病中的反復(fù)咳嗽等癥狀所致的氣管內(nèi)壓力升高，又將進一步使黏液腺增生和導(dǎo)管擴張。在如此反復(fù)的惡性循環(huán)下，于前述胸腔入口水平處的氣管耐力最低處發(fā)生憩室是可能的。因此，氣管旁囊腫的發(fā)生機制應(yīng)是后天獲得性的。
本病在CT上多表現(xiàn)為1～2 cm(平均1 cm×1 cm×2 cm)大小、形態(tài)上呈卵圓形或不規(guī)則形的含氣囊腫影，有的可見含氣的囊腫和氣管之間交通的細管，呼氣后憋氣及吸氣后憋氣狀態(tài)下CT平掃囊腫的大小可有輕度變化[3]。較有特征的表現(xiàn)為多數(shù)囊腫的外、內(nèi)緣都呈不規(guī)則分葉狀，致囊壁厚薄不均，囊內(nèi)還多可見不規(guī)則的線狀、索條影，這些在其他位于縱隔或肺內(nèi)的囊腫中均極為少見，在鑒別診斷上有較大價值。作者推測這些表現(xiàn)可能和囊腫的反復(fù)感染有關(guān)，本文分別對同一水平的囊腫、氣管、肺內(nèi)的平均CT值測定的結(jié)果表明，囊腫內(nèi)的CT值較氣管內(nèi)空氣CT值要高100 Hu、較肺組織要低20 Hu左右，說明囊內(nèi)容物并非為單純的空氣，而是混雜有黏液等感染產(chǎn)物，但又無肺內(nèi)那樣多的軟組織，這也支持本病多伴有感染的診斷。
醫(yī)學(xué)論文發(fā)表：《溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報》創(chuàng)刊于1959年，是一本歷史長久的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊。該刊主要報道溫州醫(yī)學(xué)院及浙江省的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究新成果、新動態(tài)，內(nèi)容包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、祖國醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教學(xué)研究等，在廣大讀者、作者的支持下，該刊質(zhì)量穩(wěn)步提高，根據(jù)中國學(xué)術(shù)期刊綜合引證報告提供的數(shù)據(jù)表明，其影響因子在國內(nèi)47所高等醫(yī)藥院校中名列第8，總被引頻次名列第4。本刊目前已經(jīng)被國家科技部科學(xué)技術(shù)信息研究所評為《中國科技論文統(tǒng)計源期刊》、《中國科技核心期刊》，并被國內(nèi)十多種權(quán)威數(shù)據(jù)庫收錄。
本組45例中全部氣管旁含氣囊腫都特征性地位于氣管的右后外側(cè)，84%(38例)位于氣管旁的右側(cè)。在上下位置上則都位于第1胸椎和第3胸椎間，這相當(dāng)于舌骨以下的下頸部和上縱隔上部之間所謂的胸腔入口處[11]，因此有人也把它們命名為胸腔入口處的右側(cè)氣管旁含氣囊腫。這種位置上的特征性分布有其解剖學(xué)原因：胸腔入口處為胸外和胸內(nèi)氣管的轉(zhuǎn)變點，該處氣管位于頸胸部中線的稍右側(cè)，而在頸根部的食管傾向位于中線的左側(cè)，致使該部氣管的右壁相對來說缺乏支持保護，當(dāng)出現(xiàn)長期氣管內(nèi)壓力增加時，容易在該處出現(xiàn)向氣管腔外膨出的憩室。
發(fā)現(xiàn)囊腫和氣管間存在有交通細管則可完全確定氣管旁囊腫的診斷[3]。本文病例組中見到14例(31%)均系在薄層圖像上發(fā)現(xiàn)的，這種含氣細管在肺窗上要比縱隔窗顯示更清楚，其中8例作三維重建者中5例(62.5%)見到了軟組織密度交通。而在全部厚層掃描中均未能發(fā)現(xiàn)這種交通。在GOO等[3]報道的厚層掃描的病例中，其交通的檢出率也僅為8%，他認為是厚層掃描的容積效應(yīng)降低了交通管道的檢出率。由于囊腫在氣管內(nèi)壁上的開口細小，甚至在作氣管鏡檢查時也不易發(fā)現(xiàn)，而值得一提的是本組10例做仿真氣管鏡重建，其中4例見到交通管道在氣管內(nèi)壁上的開口，說明后者在本病診斷中的有效性。即使未發(fā)現(xiàn)交通管道的病例，根據(jù)其位于胸廓入口區(qū)氣管右后外側(cè)含氣囊腫的特點，也可認為是氣管憩室。
本病主要需與氣管囊腫，肺尖疝，肺尖部間隔旁肺大皰，喉、咽囊腫，食管憩室等鑒別。氣管囊腫是由于胚胎發(fā)育時期氣管支氣管樹或肺芽發(fā)育異常所致，為前腸囊腫，常表現(xiàn)為位于縱隔內(nèi)和或肺內(nèi)的含液囊腫，與COPD無相關(guān)，臨床癥狀明顯，與本病不相符。肺尖疝及肺尖部間隔旁肺大皰常表現(xiàn)為在右側(cè)或雙側(cè)胸腔入口處的含氣低密度影，可造成局部氣管移位，隨呼吸周期不同其大小、形態(tài)可有較大改變，并可呈間隙性出現(xiàn)，即在最大吸氣或Valsalva狀態(tài)時才出現(xiàn)，其內(nèi)可見肺紋理并與胸腔內(nèi)肺組織相連，而本病雖在呼吸周期中其大小可稍有改變，但很少有完全消失不見者，并且距肺尖較肺尖疝及肺尖部間隔旁肺大皰為遠，也很少有能壓迫氣管變形者。喉、咽囊腫可根據(jù)位置較本病高，胃鏡、食管鋇餐、纖維氣管鏡可見到與喉、咽的交通而得到診斷[14]。位于氣管后方的本病和食管囊腫的鑒別較困難，有時囊腫內(nèi)出現(xiàn)的氣液平面可提示為食管囊腫，確診還需依靠食管造影。
胸廓入口區(qū)氣管旁右后外側(cè)含氣囊腫(部分囊腫可見與氣管相連通)是氣管憩室的典型征象，同時，在CT平掃上，氣管憩室認為是臨床上COPD和影像上肺氣腫的可靠表現(xiàn)。并且在CT上氣管囊腫和氣管憩室的鑒別是十分困難的。氣管憩室多發(fā)生在氣管后壁，確診還需依靠氣管造影。
胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫并不很罕見，但國內(nèi)外相關(guān)文獻報道很少。自TANAKA等1997年報道3例及GOO等1999年報道60例后，引起了大家重視。在諸多的胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫中，術(shù)后組織病理學(xué)證實，氣管憩室較常見。氣管憩室常并發(fā)肺氣腫，因為肺氣腫可增加氣管內(nèi)壓，而胸廓入口區(qū)是氣管胸內(nèi)段與胸外段的移行區(qū)，支持較少，故易導(dǎo)致胸廓入口區(qū)氣管局部向外凸，形成氣管憩室[1]。作者總結(jié)我院一組胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的CT表現(xiàn)，旨在探討其與慢性阻塞性肺疾病(COPD)的關(guān)系及提高對本病的認識。
23例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的病人及20例對照組病人行肺功能檢查。主要監(jiān)測指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、肺活量在25%～75%間的用力呼氣流量(FEF25%～75%)[3]。根據(jù)MORRIS等[5]的公式，分別計算出FVC%、FEV1%、FEF25%～75%。CT檢查及肺功能檢查時間間隔小于4周。
全部病例均行胸部常規(guī)CT掃描，所用設(shè)備有GE Lightspeed 8層螺旋CT掃描儀、GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀等。掃描采用CT平掃，床速27.5 mm/rot，常規(guī)掃描層厚10 mm，探測器開放1.25 mm×8、1.25 mm×16，螺距1.375∶1，矩陣 512×512。本文病例組全部行橫斷面薄層重組和冠狀面、矢狀面多平面重組(MPR)，圖像的層厚為1.25 mm，層間距為1.25 mm，其中8例對病變加做表面遮蓋法的三維重建，10例加做CT仿真氣管鏡重建，5例加做呼氣后憋氣及吸氣后憋氣狀態(tài)下CT平掃。
胸部CT診斷肺氣腫[6] 預(yù)先把雙肺野根據(jù)主動脈弓上3 cm水平、主動脈弓水平、氣管分叉水平、右肺中葉支氣管起始部水平及右肺中葉支氣管起始部下3 cm水平分為10個區(qū)。肺氣腫的嚴重程度分為4級(分)：0級(分)，無肺氣腫;1級(分)，肺野內(nèi)密度減低區(qū)直徑<5 mm，伴或不伴有肺血管的減少;2級(分)，肺野內(nèi)密度減低區(qū)直徑≥5 mm，伴有肺血管的減少及其內(nèi)可見有正常肺組織;3級(分)，肺野內(nèi)彌漫性密度減低區(qū)，其內(nèi)未見正常肺組織并伴有肺血管減少及支氣管血管束的扭曲。肺氣腫的范圍也分為4級(分)：1級(分)，累及≤25%的肺野;2級(分)，累及26%～50%的肺野;3級(分)，累及51%～75%的肺野;4級(分)，累及76%～100%的肺野。分別計算每個肺野區(qū)的肺氣腫的嚴重程度與累及范圍的乘積，然后10個肺野相加，總分應(yīng)≤120分。由兩名胸部影像診斷專家雙盲法進行圖像分析，意見不同時，協(xié)商解決。
胸部CT診斷胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫在CT的肺窗和縱隔窗上分別觀察分析胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的分布、位置、大小、形態(tài)、囊內(nèi)CT值、邊緣、囊腫與周圍器官(氣管、食管、肺)的距離、氣管指數(shù)(氣管的左右徑/前后徑)、囊腫是否與氣管相交通及肺部異常表現(xiàn)。病例組中10例做了食道鋇餐透視，7例做了纖維支氣管鏡檢查。
采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，兩組的肺功能、氣管指數(shù)、肺氣腫程度比較采用方差分析。45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫均位于氣管右后外側(cè)，其中氣管旁右側(cè)者38例(84%)，氣管食管旁右側(cè)者7例(16%)。囊腫均分布于第1胸椎和第3胸椎間，以發(fā)生于第2胸椎水平者為最多，共20例(44%)，位于第1胸椎水平者13例(30%)，第1、2胸椎間隙水平者8例(17%)，第2、3胸椎間隙水平者4例(9%)。
囊腫呈不規(guī)則形者28例(63%)，圓形者5例(10%)，卵圓形者12例(27%)。38例外緣均呈不規(guī)則分葉狀，但較光滑，無毛刺等表現(xiàn)，有的在主囊腫周圍還可見一或多個小囊腫，7例外緣光整，囊腫的內(nèi)緣則多不規(guī)則致囊壁厚薄不一。囊腫上下徑為1.0～3.0 cm，平均(1.40±0.24)cm;橫徑為0.5～2.0 cm，平均(1.04±0.34)cm;前后徑為0.4～2.0 cm，平均(1.25±0.35)cm。囊腫與氣管壁的距離為0～1.0 cm，平均0.2 cm。囊腫與食管壁的距離為0.5～3.5 cm，平均2.0 cm。囊腫與距離最近的含氣肺組織的距離0.3～3.0 cm，平均1.3 cm。
全部囊腫內(nèi)都有氣體充盈。24例(53%)囊內(nèi)有不規(guī)則線狀、索條狀分隔，21例(47%) 囊內(nèi)無分隔。測量的囊腫、氣管和肺內(nèi)的平均CT值分別為-880.6、-980.3和-860.2 Hu。囊腫和氣管間的交通：14例(31%)可見囊腫和氣管間有細線狀含氣的交通管道，均系在薄層及多平面重組圖像上發(fā)現(xiàn)的。8例做三維重建的病人，其中5例見到軟組織密度的交通管道。10例做仿真氣管鏡重建，2例見到交通管道在氣管內(nèi)壁上的開口。多數(shù)交通管道寬為0.5～1.5 cm，長為0.5～2.5 mm。5例做吸氣后憋氣及吸氣后憋氣狀態(tài)下CT平掃，囊腫在吸氣后憋氣狀態(tài)下的體積大于呼氣后憋氣的體積。全部層厚在10 mm的圖像中均未發(fā)現(xiàn)交通。10例食道鋇餐透視及7例纖維支氣管鏡檢查均顯示氣管旁含氣囊腫與氣管或食管相連通。
病例組中包括慢性肺結(jié)核11例，支氣管擴張9例，肺癌4例，肺間質(zhì)纖維化6例，肺結(jié)節(jié)病1例，肺膿腫1例，過敏性肺泡炎1例。對照組中包括慢性肺結(jié)核10例，支氣管擴張11例，肺癌2例，肺間質(zhì)纖維化4例，肺膿腫2例，其他5例。
23例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人中，14例(62%)顯示阻塞性通氣困難。20例對照組病人中，9例(45%)顯示阻塞性通氣困難。病例組的FEV1/FVC和FEF25%～75%均顯著低于對照組(F=5.474、11.355,P<0.05)，而兩組的FVC%、FEV1%差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人中9例(20%)氣管呈“刀鞘”狀改變(氣管的左右徑/前后徑小于2/3)，對照組病人氣管未見呈“刀鞘”狀改變者。45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人的胸部CT均顯示肺氣腫表現(xiàn)，對照組中有22例(55%)顯示肺氣腫表現(xiàn)。病例組與對照組的氣管指數(shù)及肺氣腫計數(shù)比較差異有顯著性(F=32.600、29.740，P<0.01)。
已發(fā)表的有限的幾例報道曾指出，氣管旁囊腫的內(nèi)壁都為柱狀上皮并和氣管相通，這種病理表現(xiàn)和MACKINNON[7]先前描述的內(nèi)壁為伴有慢性炎癥反應(yīng)的柱狀纖毛上皮、壁內(nèi)無平滑肌和軟骨、有一條或幾條狹窄管道和氣管相通的氣管憩室十分相似。由于本病少有取得手術(shù)的機會，故GOO等的60例和吳國庚等的50例及本組的45例均未能得到病理證實，但GOO等和吳國庚等認為這種在影像上呈囊腫改變的表現(xiàn)在病理上應(yīng)該是氣管憩室。盡管在本研究中亦未取得氣管旁囊腫的病理結(jié)果，作者同意他們的意見。3.2 胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫與慢性阻塞性肺疾病(COPD)的關(guān)系及發(fā)病機制
