發(fā)布時(shí)間：2021-02-05所屬分類：護(hù)理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的提高慢性腎臟病患者的自我管理能力。方法運(yùn)用專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標(biāo)準(zhǔn)化方案，分析84例門診慢性腎臟病3～4期患者實(shí)施改善方案干預(yù)后自我管理能力水平、隨訪、服藥和飲食依從性及各生理
【摘要】目的提高慢性腎臟病患者的自我管理能力。方法運(yùn)用專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標(biāo)準(zhǔn)化方案，分析84例門診慢性腎臟病3～4期患者實(shí)施改善方案干預(yù)后自我管理能力水平、隨訪、服藥和飲食依從性及各生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的變化。結(jié)果干預(yù)后，患者的自我管理能力各維度得分和隨訪、服藥和飲食依從性均顯著提高(P<0.05)，收縮壓和血尿酸達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論實(shí)施護(hù)理專案改善可提高門診慢性腎臟病3～4期患者自我管理能力和隨訪、服藥及飲食依從性，改善其生理指標(biāo)。
【關(guān)鍵詞】護(hù)理專案改善;慢性腎臟病;健康教育;自我管理
慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)是對(duì)影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的各類腎臟疾病的總稱，腎臟損傷往往難以逆轉(zhuǎn)，最終進(jìn)展到終末期腎病(endstagerenaldisease，ESRD)階段。根據(jù)腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate，GFR)，CKD可分為5期，我國(guó)CKD總患病率為10.8%，3～5期占近40.0%[1]，患者的生理及心理功能、社會(huì)適應(yīng)性均比正常人低，門診復(fù)診、飲食、藥物治療依從性差[2]。1～2期患者經(jīng)藥物治療多數(shù)可達(dá)到臨床緩解;3～4期患者單純進(jìn)行藥物治療效果不佳，自我管理能力處于中等偏下水平[3]，多數(shù)患者未達(dá)到血液透析標(biāo)準(zhǔn)就已死于腎臟疾病或其心血管等合并癥;5期患者就診時(shí)，已進(jìn)行血液透析或腎移植，進(jìn)行干預(yù)的意義不大。早期評(píng)估3～4期患者的自我管理水平，并給予針對(duì)性健康教育，可改善其自我管理行為和生理指標(biāo)，提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)進(jìn)展為ESRD的時(shí)間[3]。門診缺少護(hù)士對(duì)CKD患者進(jìn)行健康教育管理是CKD患者自我管理過程中面臨的問題之一。護(hù)理專案改善是指對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)，國(guó)內(nèi)有研究[4]將其應(yīng)用于ICU靜脈輸注胰島素患者血糖管理中，效果顯著。我科自2014年開展以“提高門診CKD3～4期患者自我管理能力”為主題的護(hù)理專案改善活動(dòng)，收到較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1研究對(duì)象
采用便利抽樣的方法，選取2015年1月—12月在我院腎科門診治療的90例慢性腎臟病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];GFR為(15～59)ml/(min·1.73m2);已在門診治療≥6個(gè)月;年齡18～85歲;認(rèn)知功能正常，有閱讀能力;自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行血液透析或腎移植;服用影響尿鈉排泄的藥物，如利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素;合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴(yán)重高血壓。脫落標(biāo)準(zhǔn)：在腎科門診隨訪時(shí)間<6個(gè)月;干預(yù)階段調(diào)整用藥;疾病惡化，需進(jìn)行血液透析或腎移植。本研究共納入84例患者，年齡(57.20±14.09)歲;病程(21.84±16.19)個(gè)月;男35例(41.67%)，女49例(58.33%);大專及以上19例(22.62%)，高中21例(25.00%)，初中35例(41.67%)，小學(xué)及以下9例(10.71%);原發(fā)病：高血壓28例(33.33%)，慢性腎炎34例(40.48%)，糖尿病14例(16.67%)，其他8例(9.52%);合并癥：高血壓30例(35.71%)，糖尿病14例(16.67%)，冠心病4例(4.76%)，痛風(fēng)3例(3.57%);用藥：β受體阻滯劑13例(15.47%)，鈣離子拮抗劑16例(19.04%)，降糖藥14例(16.67%)，糾正貧血藥8例(9.52%)，降脂藥7例(8.33%)，降尿酸藥3例(3.57%)。
2研究方法
2.1組建護(hù)理專案改善小組
護(hù)理專家改善小組人員構(gòu)成，見表1。
2.2分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因并擬訂改善對(duì)策
護(hù)理專案改善小組成員于2014年5月應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖對(duì)“CKD3～4期患者自我管理能力差”的原因進(jìn)行分析，確定20條原因。2014年6月由護(hù)士長(zhǎng)及1名醫(yī)生在本院腎科門診實(shí)地觀察5名出診醫(yī)生、5名門診護(hù)士及100例CKD3～4期患者的診療情況，并對(duì)其中的3名醫(yī)生、3名護(hù)士及30例患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，修訂為以下原因。①醫(yī)護(hù)人員：未強(qiáng)調(diào)復(fù)診、生活方式改善及飲食治療重要性，缺少專科護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師。②患者：忽略平衡膳食及復(fù)診重要性，治療、飲食、心理自我管理行為差。③環(huán)境：無(wú)CKD專病門診和隨訪管理系統(tǒng)軟件。④方法：未記錄患者隨訪治療信息;未對(duì)患者生活方式和飲食給予指導(dǎo)及深入隨訪管理;腎病飲食指導(dǎo)語(yǔ)缺乏針對(duì)性;缺乏飲食、服藥及隨訪依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)。⑤材料：缺少適合CKD患者的健康教育資料和工具。小組匯總、討論、分析調(diào)查結(jié)果，最終確定4條要因，并制訂改善對(duì)策。見表2。
2.3實(shí)施改善對(duì)策
按就診及健康教育標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施改善對(duì)策。醫(yī)生評(píng)估符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入護(hù)理門診，護(hù)士評(píng)估院外情況并建立檔案;征求患者同意，共同確認(rèn)健康計(jì)劃及完成時(shí)間;給予生活方式、飲食調(diào)整建議，在病歷本上書寫指導(dǎo)要點(diǎn)，指導(dǎo)并要求患者使用食品電子秤及標(biāo)準(zhǔn)控鹽勺，按時(shí)填寫隨訪日志，復(fù)診時(shí)攜帶，并指導(dǎo)其攜檔案進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)門診;營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂食譜;患者到護(hù)理門診交回檔案，護(hù)士應(yīng)用健康教育工具幫助其理解落實(shí)計(jì)劃，將評(píng)估、計(jì)劃、處方等資料錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，安排患者復(fù)診時(shí)間，結(jié)束就診。
復(fù)診前3d，對(duì)患者進(jìn)行短信提醒，復(fù)診日患者先到護(hù)理門診測(cè)量血壓、體重及評(píng)估隨訪日志;再到CKD專病門診接受醫(yī)生診療，檢查后回到護(hù)理門診，由護(hù)士根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)前期資料評(píng)估計(jì)劃完成情況，與其共同制訂下一步健康管理計(jì)劃;結(jié)合檢查及評(píng)估結(jié)果給予建議并幫助其落實(shí);根據(jù)醫(yī)囑安排相應(yīng)學(xué)科介入，告知復(fù)診時(shí)間，患者取藥后結(jié)束就診。
護(hù)士每周匯總數(shù)據(jù)，及時(shí)與醫(yī)生討論病情。對(duì)未能按時(shí)復(fù)診患者進(jìn)行電話隨訪，督促?gòu)?fù)診。實(shí)施過程中23例未能按時(shí)復(fù)診，對(duì)38例飲食控制困難者均給予重點(diǎn)指導(dǎo)，增加電話及門診隨訪次數(shù)。
2.4效果評(píng)價(jià)
2015年1月—2016年6月，由1名護(hù)士采用以下工具收集干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后的患者資料。
2.4.1一般資料調(diào)查表
研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、原發(fā)病、合并癥、服用藥物等。
2.4.2慢性腎臟病患者自我管理量表
該量表由于萍[3]2012年編制而成，包括飲食、治療、軀體活動(dòng)和社會(huì)心理4個(gè)維度，31個(gè)條目。量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.902，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.717~0.841，重測(cè)信度0.898，量表總的內(nèi)容效度指數(shù)為0.901，各維度內(nèi)容效度指數(shù)為0.840~0.933。采用4級(jí)評(píng)分法，得分為31~124分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的自我管理能力越好，分析時(shí)釆用得分指標(biāo)，得分指標(biāo)=實(shí)際得分/可能最高得分×100%，分為3個(gè)等級(jí)，總得分≤74分(得分指標(biāo)<60%)為自我管理能力差，總得分75~99分(60%≤得分指標(biāo)<80%)為自我管理能力中等，總得分≥100分(得分指標(biāo)≥80%)為自我管理能力良好。
2.4.3隨訪依從性
采用門診隨訪依從率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，計(jì)算公式為：門診隨訪依從率=實(shí)際隨訪次數(shù)/應(yīng)當(dāng)隨訪次數(shù)×100%[7]。本中心每月對(duì)患者進(jìn)行1次門診隨訪。記錄干預(yù)前后各6個(gè)月內(nèi)的門診隨訪依從率。
2.4.4服藥依從性
采用Morisky服藥依從性自評(píng)量表[8]評(píng)價(jià)患者的服藥依從性，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.61。1～7題答案分為“是”和“否”，“否”計(jì)1分，“是”計(jì)0分，第5題反向計(jì)分，第8題采用Likert5級(jí)評(píng)分法，“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”“一直”依次為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。量表滿分8分，按得分劃分為3個(gè)等級(jí)，得分<6分為服藥依從性差，6～7.75分為服藥依從性中等，8分為服藥依從性好。
2.4.5飲食依從性
通過DPI(Maroni公式計(jì)算)評(píng)價(jià)患者低蛋白飲食依從性[9]，采用WHO推薦的24h尿鈉法評(píng)估鈉鹽攝入量，收集患者每月復(fù)診前1d24h尿液，采用離子電極法測(cè)定24h尿鈉及24h尿尿素氮(urineureanitrogen，UUN)含量，計(jì)算干預(yù)前后每日鈉鹽及DPI均值。計(jì)算公式為DPI(g/24h)=6.25×[24h尿尿素氮量(g/24h)+0.031(g/kg)×體重(kg)](/24h)，尿素氮計(jì)算系數(shù)為：1mmol/L=2.8mg/dL=0.028g/L[10-11]。
2.4.6生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率
根據(jù)指南[5]，選擇6項(xiàng)生理指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并確定其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表3，達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)例數(shù)/觀察總例數(shù)×100%。
2.5質(zhì)量控制
本研究由固定醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行干預(yù);統(tǒng)一采用門診固定血壓計(jì)及體重計(jì)測(cè)量血壓及體重;1名護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)檢查問卷填寫質(zhì)量，若有漏項(xiàng)及無(wú)效問卷，請(qǐng)患者重新填寫，再次核對(duì)無(wú)誤后收回，數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入、雙人核對(duì)。研究結(jié)束時(shí)，6例脫落(藥物調(diào)整5例，進(jìn)行透析治療1例)，無(wú)失訪。
2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用x±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3結(jié)果
3.1干預(yù)前后患者自我管理能力得分比較
干預(yù)后自我管理能力總分及各維度得分顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。
3.2干預(yù)前后患者隨訪依從性比較
干預(yù)前患者的隨訪依從率為(39.17%±15.80%)，干預(yù)后患者的隨訪依從率為(85.83%±14.88%)，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.180，P<0.001)。
相關(guān)期刊推薦：《中華護(hù)理雜志》的報(bào)道方向是：以全中國(guó)廣大護(hù)士為主要讀者對(duì)象，綜合報(bào)道護(hù)理學(xué)科各領(lǐng)域領(lǐng)先的科研成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)護(hù)理臨床有指導(dǎo)作用的護(hù)理理論研究。開辟有豐富的、適應(yīng)于不同層次需要的欄目，主要包括：論著、專科研究、護(hù)理管理、護(hù)理教育、中醫(yī)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、個(gè)案研究、調(diào)查分析、心理衛(wèi)生、討論與研究、綜述、論壇、期刊評(píng)論、國(guó)際交流、經(jīng)驗(yàn)與革新、借鑒、隨筆、三言兩語(yǔ)、編讀往來(lái)等欄目。為了更好地為臨床護(hù)士和基層護(hù)理人員服務(wù)，2003年雜志新開辟了腹膜透析護(hù)理欄目。
3.3干預(yù)前后患者服藥依從性比較
干預(yù)前患者的服藥依從性得分為(5.33±2.06)分，干預(yù)后患者的服藥依從性得分為(7.23±1.37)分，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.081，P=0.004)。干預(yù)前服藥依從性得分為差、中等、好的患者分別為41例(48.81%)、25例(29.76%)、18例(21.43%)，干預(yù)后服藥依從性得分為差、中等、好的患者分別為5例(5.95%)、27例(32.14%)、52例(61.91%)，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.461，P<0.001)。
3.4干預(yù)前后患者飲食依從性比較
干預(yù)前后每日鈉鹽攝入量分別為(6.10±1.03)g、(3.10±0.87)g，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.665，P<0.001);干預(yù)前后DPI分別為(1.35±0.27)g/24h、(0.77±0.13)g/24h，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.847，P<0.001)。
3.5干預(yù)前后患者生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率的比較(表5)
4討論
4.1實(shí)施護(hù)理專案改善能夠提高患者的自我管理能力
本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后CKD患者自我管理能力顯著提高(P<0.001)，總體得分指標(biāo)由55.4%提高到85.88%，較于萍[3]的研究結(jié)果顯著。分析原因：以患者自我管理為核心的護(hù)理專案改善強(qiáng)調(diào)從閉環(huán)隨訪流程中細(xì)化自我管理能力培訓(xùn)方法，健康教育方法更系統(tǒng)、更有針對(duì)性。與患者共同制訂健康管理計(jì)劃，階段性改善目標(biāo)具體可行。記錄并反饋隨訪日志強(qiáng)化患者的自我管理行為，變被動(dòng)接受為主動(dòng)治療，將管理健康的權(quán)力還給患者，也是心理學(xué)家指出的自我管理新趨勢(shì)。健康教育材料與工具及護(hù)理處方幫助患者更好地落實(shí)健康管理計(jì)劃。護(hù)士長(zhǎng)定期質(zhì)量監(jiān)管為以同質(zhì)化為基礎(chǔ)的個(gè)體化教育提供保障。每周5次微信公眾號(hào)推送知識(shí)滿足持續(xù)系統(tǒng)健康教育的需求，培養(yǎng)患者的閱讀習(xí)慣。微信群及24h電話增加醫(yī)護(hù)患三方交流的及時(shí)性與廣泛性。“內(nèi)行”患者幫助其他患者，固定時(shí)間集體接受健康教育促進(jìn)中老年患者交流，滿足個(gè)體化的健康教育需求，提高護(hù)理工作效率。
4.2實(shí)施護(hù)理專案改善能夠改善患者的隨訪依從性
本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者的隨訪依從率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.18，P<0.001)，與雷志堅(jiān)[12]的研究結(jié)果相似，研究對(duì)象的病程為(21.84±16.19)個(gè)月，多數(shù)患者由慢性病多年后出現(xiàn)腎臟病變，已經(jīng)歷長(zhǎng)期治療，對(duì)疾病管理和病情好轉(zhuǎn)失去信心，干預(yù)前隨訪依從率較低。醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成“三師共管”的慢病管理新模式，優(yōu)化門診就診及健康教育流程;通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的病情及詳細(xì)講解可有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，幫助其重拾信心;應(yīng)用復(fù)診警示系統(tǒng)、短信及隨診卡片督促患者按時(shí)復(fù)診。對(duì)未按時(shí)復(fù)診者進(jìn)行電話隨訪，詢問其原因，告知患者按時(shí)隨訪的重要性，強(qiáng)化患者對(duì)隨訪的重視程度，保證了隨訪的連續(xù)性。
4.3實(shí)施護(hù)理專案改善能夠提高患者的服藥依從性
CKD患者需堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致服藥依從性差及隨訪管理難度高。干預(yù)前患者服藥依從性好者占21.43%，與張小東等[13]的研究結(jié)果相似，干預(yù)后服藥依從性量表總分較前提高(P<0.05)，服藥依從性好者所占比例較前提高(P<0.001)。護(hù)理專案改善強(qiáng)調(diào)進(jìn)行持續(xù)健康教育，專病門診及護(hù)理門診的設(shè)立，增加了醫(yī)護(hù)人員和患者之間的有效溝通。通過評(píng)估后反復(fù)的健康教育，提高了患者的疾病認(rèn)知度，減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高了患者的用藥安全意識(shí)，主動(dòng)按時(shí)服藥。
4.4實(shí)施護(hù)理專案改善能夠改善患者的飲食依從性
低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可有效延緩慢性腎臟病進(jìn)展。本研究以DPI0.6g/(kg·d)[14]、鈉鹽攝入量<2.4g/d[5]為飲食標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)后每日鈉鹽量及DPI較干預(yù)前下降(P<0.001)。徐睿等[9]通過12個(gè)月持續(xù)質(zhì)量管理，患者DPI由高出推薦量降至推薦范圍內(nèi)，干預(yù)效果較本研究好，可能與干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。要求患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)控鹽勺、食品電子秤等量化工具，通過尿液測(cè)定客觀反映每日鈉鹽量及DPI，通過三日飲食日記，分析飲食未達(dá)標(biāo)的原因，用數(shù)據(jù)強(qiáng)化指導(dǎo)落實(shí)平衡膳食的意義及方法，對(duì)病程長(zhǎng)且病情重的患者加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，增加隨訪次數(shù)，根據(jù)其飲食情況及個(gè)人口味制訂個(gè)性化食譜，在腎病飲食原則的基礎(chǔ)上盡可能保留原有的飲食習(xí)慣;同時(shí)注意與其家屬溝通，提高家庭支持度，進(jìn)而更有效地提高腎病飲食依從性。
4.5實(shí)施護(hù)理專案改善能夠改善患者的生理指標(biāo)
專案小組發(fā)揮多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)助優(yōu)勢(shì)，根據(jù)原因制訂可操作的干預(yù)措施，根據(jù)指南結(jié)合檢查及評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，強(qiáng)化生理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。血壓、血尿酸與飲食及生活方式密切相關(guān)，低鹽飲食可在一定程度上改善血壓水平[15]。血尿酸水平的升高與體內(nèi)核酸代謝異常和腎臟排泄減少相關(guān)，體內(nèi)嘌呤成分的基本來(lái)源是飲食，其很少能被機(jī)體利用，大部分生成了尿酸，與高尿酸血癥密切相關(guān)，合并高尿酸血癥患者需要嚴(yán)格控制食物中嘌呤的攝入。干預(yù)后隨著每日鈉鹽量及DPI的降低并接近推薦值，達(dá)到平衡膳食的要求，疾病自我管理能力及飲食依從性提高，收縮壓及血尿酸達(dá)標(biāo)率在未改變用藥方案的基礎(chǔ)上較前改善顯著(P<0.001)，與于萍[3]的研究結(jié)果基本一致。
5結(jié)論
實(shí)施護(hù)理專案改善強(qiáng)化了護(hù)理人員在面對(duì)臨床護(hù)理問題時(shí)從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”5方面進(jìn)行原因分析、要因論證，發(fā)掘問題根本原因，制訂可操作性改善措施，提升了我院腎科門診慢病管理水平。在自我管理教育中強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥、定期監(jiān)測(cè)評(píng)估、量化管理、飲食控制、注重軀體活動(dòng)和心理調(diào)節(jié)，提高了門診CKD患者的自我管理能力、隨訪、服藥及飲食依從性，改善了其生理指標(biāo)。——論文作者：宋欣芫郝潔肖莉常文秀王申
