發(fā)布時(shí)間：2021-07-17所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 肝組織學(xué)檢查不僅能夠評(píng)價(jià)肝臟的炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，還能夠觀察肝臟原位淋巴細(xì)胞、HBV特異T細(xì)胞等肝臟特有的免疫病理特征，以及肝細(xì)胞原位的HBV表面抗原、核心抗原的表達(dá)和亞細(xì)胞定位、共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)定量檢測(cè)等病毒學(xué)特征。近年來，反映肝臟c
肝組織學(xué)檢查不僅能夠評(píng)價(jià)肝臟的炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，還能夠觀察肝臟原位淋巴細(xì)胞、HBV特異T細(xì)胞等肝臟特有的免疫病理特征，以及肝細(xì)胞原位的HBV表面抗原、核心抗原的表達(dá)和亞細(xì)胞定位、共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)定量檢測(cè)等病毒學(xué)特征。近年來，反映肝臟cccDNA水平和轉(zhuǎn)錄活性的新的血清學(xué)標(biāo)志物和用于肝臟纖維化評(píng)估的血清學(xué)標(biāo)志物、瞬時(shí)彈性成像(TE)等在慢性乙型肝炎(CHB)診治中的應(yīng)用越來越廣泛。雖然這些非侵入性的檢測(cè)指標(biāo)和技術(shù)尚不能完全取代肝組織學(xué)檢查，但可在一定程度上補(bǔ)充肝臟穿刺活檢易受抽樣誤差影響和因侵入性不宜反復(fù)開展等缺點(diǎn)。本文將討論和評(píng)述這些新指標(biāo)、新技術(shù)在CHB患者管理中的應(yīng)用，以及對(duì)肝臟固有免疫病理特征和病毒學(xué)特征等新認(rèn)知的意義。
一、共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的新血清替代物
清除或靜默感染肝細(xì)胞核內(nèi)的cccDNA對(duì)于CHB的臨床治愈至關(guān)重要。接受核苷(酸)類似物(NA)治療的患者，由于NA對(duì)病毒逆轉(zhuǎn)錄合成過程的強(qiáng)效抑制，血清HBVDNA很快就低于靈敏檢測(cè)試劑的檢測(cè)下限，但這并不代表cccDNA的消失。在HBeAg陰性或長(zhǎng)期NA治療的患者，血清HBsAg的主要來源不再是cccDNA而是整合的HBVDNA片段[1]，因此血清HBsAg定量不能完全代表cccDNA轉(zhuǎn)錄活性。需要尋找肝組織cccDNA的替代血清學(xué)指標(biāo)。
HBV核心抗原相關(guān)抗原(HBcrAg)包括HBeAg、HBcAg和中間產(chǎn)物22kDa前核心蛋白(p22Cr)，因其能夠反映含病毒核酸(rcDNA或病毒RNA)的丹顆粒、核衣殼空心的病毒顆粒和分泌HBeAg的總和而備受關(guān)注。無論是接受還是未接受NA治療的患者，其血清HBcrAg水平均與肝內(nèi)cccDNA相關(guān)[2]。血清HBVRNA來源于被包裝在核衣殼內(nèi)的前基因組RNA，以全長(zhǎng)或截?cái)嗟男问酱嬖谟诨颊哐逯小Ｔ贜A治療過程中，cccDNA轉(zhuǎn)錄的前基因組RNA不能再被逆轉(zhuǎn)錄，而是積累并被組裝釋放[3]。HBVRNA水平的下降和消失或可預(yù)測(cè)HBeAg血清轉(zhuǎn)換和NA停藥后病毒反彈風(fēng)險(xiǎn)。一系列的研究表明，在眾多的傳統(tǒng)上被認(rèn)為是“既往”感染者(血清僅anti-HBc單項(xiàng)陽(yáng)性)的肝組織中可存在轉(zhuǎn)錄靜默的cccDNA[4]，HBcrAg、HBVRNA等新的血清學(xué)指標(biāo)無一能完全替代肝組織學(xué)不再活躍轉(zhuǎn)錄的cccDNA的存在。此時(shí)，核心抗體高水平陽(yáng)性或許提示有cccDNA的存在。
二、肝臟組織的病毒學(xué)特征
HBV含有多種抗原包括包膜抗原(大蛋白、中蛋白、小蛋白)、HBeAg、HBcAg和HBxAg，肝組織原位染色對(duì)感染部位HBV抗原的定量和亞細(xì)胞定位非常重要。依據(jù)HBsAg(彌漫型、膜型、周邊型、包涵體型及過渡型)與HBcAg(核型、漿型和膜型)的形態(tài)及分布可以判斷病毒的復(fù)制活躍程度。例如，肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg的表達(dá)與HBV復(fù)制活躍和更高cccDNA含量呈正相關(guān)[5];HBcAg隨著肝損傷的發(fā)生逐漸從細(xì)胞核再分布到細(xì)胞質(zhì)中;HBV抗原的馬賽克式分布形式可能反映出不同的病毒學(xué)/免疫學(xué)特征，如CHB患者特征性的毛玻璃樣肝細(xì)胞，經(jīng)免疫組化證實(shí)與HBsAg在肝細(xì)胞內(nèi)的彌漫性分布有關(guān)[6]。雖然cccDNA新的血清學(xué)替代物HBVRNA和HBcrAg能夠在一定程度上反映cccDNA的水平和轉(zhuǎn)錄活性，然而未來新研藥物和新療法對(duì)cccDNA作用的準(zhǔn)確評(píng)估，以及整合HBVDNA的檢測(cè)還需依賴于肝臟活組織檢查。此外，探針原位雜交檢測(cè)cccDNA、RNAscope技術(shù)檢測(cè)HBVRNA等對(duì)功能性治愈的研究方面有很大意義，都值得通過組織學(xué)進(jìn)行探索。
三、肝硬化的無創(chuàng)診斷指標(biāo)及技術(shù)
在CHB患者中評(píng)判肝纖維化的血清學(xué)診斷指標(biāo)，分為直接標(biāo)志物和間接標(biāo)志物兩大類。建立在這些血清學(xué)指標(biāo)上的肝纖維化診斷模型包括APRI、FIB-4和FibroTest等，其中FIB-4是一相對(duì)較好的肝硬化診斷模型。其計(jì)算公式為：FIB-4=年齡[年]×AST[U/L]/(PLT[109/L]×ALT[U/L])1/2。APRI和FIB-4一樣難以鑒別不同階段的肝纖維化，對(duì)于患有急性肝炎的患者可產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。FibroTest則納入了2-巨球蛋白、結(jié)合珠蛋白、總膽紅素、載脂蛋白A和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等5個(gè)生化指標(biāo)，再根據(jù)年齡和性別進(jìn)行診斷模型的選擇，測(cè)得FibroTest數(shù)值、判斷肝纖維化程度。FibroTest對(duì)于顯著肝纖維化的診斷具有重要意義。然而，由于相關(guān)生化指標(biāo)的檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求較高，限制了其在臨床中的廣泛使用。血清GP73測(cè)定是我國(guó)首先推出的肝硬化無創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)其介紹請(qǐng)參閱魯鳳民等[7]發(fā)表的血清GP73在肝纖維化診斷中的應(yīng)用及其相關(guān)機(jī)制。
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TE根據(jù)超聲傳播速度推算出肝臟的硬度數(shù)值(LSM)，單位用kPa表示，是目前研究最為廣泛的無創(chuàng)性診斷或評(píng)估纖維化程度的超聲彈性成像技術(shù)。超聲的傳播速度與肝組織硬度呈正相關(guān)，速度越快，LSM越大，肝臟纖維化程度越嚴(yán)重。瞬時(shí)彈性成像的優(yōu)勢(shì)為操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化。但其測(cè)定值易受肥胖、肝臟炎癥壞死、膽汁淤積以及脂肪變等多種因素影響，在合并有活動(dòng)性肝炎的情況下，肝臟硬度指數(shù)會(huì)隨著ALT升高而升高，從而造成對(duì)肝纖維化程度評(píng)估的不準(zhǔn)確。因此，TE不推薦用于轉(zhuǎn)氨酶過度升高、特別是高膽紅素的患者[8]。最后其他疾病如肝血管瘤、膽汁淤積以及肝脂肪變等均可以影響LSM值[9]。總的來說，大多數(shù)血清標(biāo)志物診斷模型只在重度纖維化及肝硬化階段敏感性較高，從肝纖維化診斷及分期角度考慮非侵入性成像技術(shù)優(yōu)于血清學(xué)標(biāo)志物及標(biāo)志物診斷模型。盡管這些非侵入性操作在肝纖維化動(dòng)態(tài)評(píng)估中有其優(yōu)勢(shì)，但因缺乏精準(zhǔn)性，仍無法完全替代肝組織活檢。
四、肝臟組織病理學(xué)特征
處于“免疫耐受”的HBeAg陽(yáng)性慢性感染者與免疫激活的慢性肝炎患者(HBeAg+/-)盡管各有自己獨(dú)特的生化和病毒學(xué)特征，但卻可以有相似的肝纖維化病理改變。這與在長(zhǎng)期的感染過程中，隨著病毒復(fù)制水平與機(jī)體免疫反應(yīng)狀態(tài)不同，病變?cè)陟o止與活動(dòng)之間交替有關(guān)，最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在ALT僅有輕微的升高的患者中，肝組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有高達(dá)50%的患者存在明顯的纖維化[10]。由此可見，血清學(xué)檢測(cè)并不能夠完全反映真實(shí)的病理改變和疾病狀態(tài)。纖維化是指肝細(xì)胞內(nèi)有過多的膠原沉積，是慢性病毒性肝炎病變進(jìn)展的一個(gè)重要特征。在臨床實(shí)踐中我們需要對(duì)炎癥活動(dòng)度和纖維化程度進(jìn)行區(qū)分，其中分級(jí)主要反映肝內(nèi)炎癥活動(dòng)度，以1～4級(jí)(G)表示;分期主要反映肝內(nèi)纖維化程度，以1～4期(S)表示。目前常用的評(píng)估慢性乙肝疾病活動(dòng)的組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)主要有Ishak和METAVIR系統(tǒng)。新的采用計(jì)算機(jī)輔助數(shù)字化圖像分析測(cè)定肝組織膠原面積比例(CPA)能夠定量評(píng)價(jià)肝纖維化程度，對(duì)纖維化程度更準(zhǔn)確的判斷，有助于更好地評(píng)價(jià)新治療方案的療效。
五、肝臟免疫學(xué)特征
盡管目前大多數(shù)有關(guān)HBV感染免疫應(yīng)答的研究是通過血液樣本開展的，但是肝臟的免疫學(xué)組分特別是固有免疫細(xì)胞組成明顯不同于血液或其他淋巴和非淋巴器官[11]。肝臟除了提供HBV復(fù)制的實(shí)質(zhì)細(xì)胞(肝細(xì)胞)外，還包含獨(dú)特的非實(shí)質(zhì)細(xì)胞類型，其中庫(kù)普弗(Kupffer)細(xì)胞是人體內(nèi)最大的巨噬細(xì)胞群，為肝臟組織所特有。肝臟中的NK細(xì)胞占所有肝內(nèi)淋巴細(xì)胞的40%。此外，肝臟有選擇性地富集使肝內(nèi)淋巴細(xì)胞群與外周血存在明顯差別。HBV特異性CD8T細(xì)胞在肝臟原位淋巴細(xì)胞中的占比明顯高于血液，且這些CD8T主要是由記憶性T細(xì)胞構(gòu)成。由于一些特殊的免疫細(xì)胞群體被完全隔離在肝臟內(nèi)，使得肝組織活檢在HBV免疫力評(píng)估中不可或缺。例如，在HBV感染的肝臟存在一種新型的組織原位記憶T細(xì)胞(TRM)，這些細(xì)胞不會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。肝組織內(nèi)的CD8TRM表達(dá)更少的顆粒酶，提示它們可能以非溶解細(xì)胞途徑發(fā)揮抗病毒功能。在HBV清除后，具有TRM特性的HBV特異性CD8T細(xì)胞能夠長(zhǎng)期存在，這一現(xiàn)象或許能為未來實(shí)現(xiàn)慢性乙型肝炎的功能性治愈提供線索。在肝臟病理方面，肝損傷時(shí)CD4T細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素(IL)-17主要在肝小葉和肝門脈區(qū)的積累，而肝壞死區(qū)的NK細(xì)胞的存在也提示其與HBV感染相關(guān)肝損傷有關(guān)。由此可見，肝組織學(xué)檢查不僅能夠?qū)⒉±硇愿螕p傷的組織化學(xué)染色與特異性免疫細(xì)胞分布分析相結(jié)合，還能聯(lián)合評(píng)估病毒顆粒、免疫浸潤(rùn)和疾病病理學(xué)之間的關(guān)系，有助于了解HBV感染所致免疫病理變化。而選擇性地分析肝組織原位特定免疫細(xì)胞及其亞群，將有助于了解新的治療方案是否對(duì)肝臟內(nèi)的NK細(xì)胞以及其他肝臟內(nèi)特有的免疫細(xì)胞具有抗病毒免疫調(diào)節(jié)的潛力。
六、展望
盡管未來CHB的臨床管理和免疫監(jiān)測(cè)將主要以外周血樣本為主，但由于組織學(xué)評(píng)估不僅能反映肝臟局部是否存在炎癥及其活動(dòng)度，同時(shí)還能反映持續(xù)炎癥損傷累積所致的肝臟纖維化、肝硬化等組織學(xué)病變。所以組織學(xué)評(píng)估在指導(dǎo)慢性乙型肝炎臨床管理、新藥物和新療法的評(píng)估中有不可或缺的意義。未來通過平行的血液檢測(cè)和肝組織活檢，可以更多地了解外周血和肝組織變化之間的關(guān)系，為新的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療方法提供重要線索。——論文作者：廖昊魯鳳民
