發(fā)布時間：2021-05-28所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要目的：探討完全達(dá)芬奇機器人手工縫合消化道重建技術(shù)在全胃切除術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。方法：回顧性分析2015年7月~2018年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胃癌患者行全胃根治性切除術(shù)的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為完全機器人全胃切除(Robot-assistedtotalgastrectom
摘 要目的：探討完全達(dá)芬奇機器人手工縫合消化道重建技術(shù)在全胃切除術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。方法：回顧性分析2015年7月~2018年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胃癌患者行全胃根治性切除術(shù)的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為完全機器人全胃切除(Robot-assistedtotalgastrectomy，RATG)組、腹腔鏡輔助全胃切除(Laparoscopicassistedtotalgastrectomy，LATG)組。RATG組行機器人鏡下腔內(nèi)手工縫合消化道重建，采用UncutRoux-en-Y重建方案;LATG組行體外吻合器消化道重建，采用傳統(tǒng)Roux-en-Y重建方案。觀察分析兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、標(biāo)本腫瘤學(xué)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組100例患者均順利完成手術(shù)。RATG組較LATG組腹部切口短[(3.95±0.64)cmVs(10.38±1.79)cm，P<0.001]，術(shù)中出血量少[(57.10±20.55)mlVs(98.20±28.44)ml，P<0.001]，但手術(shù)時間長[(201.66±16.59)minVs(156.14±16.69)min，P<0.001]，消化道重建耗時長[(56.70±8.78)minVs(36.60±8.17)min，P<0.001]，住院費用高[(8.55±1.78)萬元Vs(6.39±0.86)萬元，P<0.001]。RATG組較LATG組術(shù)后住院時間短[(5.84±4.76)dVs(6.98±4.31)d，P=0.213]，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在術(shù)后視覺疼痛評分(VAS)、術(shù)后TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：完全達(dá)芬奇機器人手工縫合消化道重建技術(shù)在全胃切除術(shù)中的應(yīng)用是安全、可行的。
關(guān)鍵詞 機器人手術(shù)系統(tǒng);腹腔鏡;胃癌;胃切除術(shù)
據(jù)2018年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，胃癌發(fā)病率居全球惡性腫瘤第5位，其死亡率居第3位[1]。我國是胃癌大國，數(shù)據(jù)顯示我國每年新發(fā)病例約48萬，占全球發(fā)病率的40%[2]。目前總體治療策略仍然是以外科干預(yù)為主的綜合治療。自1994年Kitano報道首例腹腔鏡胃癌手術(shù)后，經(jīng)過二十多年的摸索創(chuàng)新，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已經(jīng)獲得認(rèn)可和推廣[3]，自此胃癌手術(shù)進(jìn)入微創(chuàng)時代。但受制于本身的局限性，腹腔鏡在消化道重建方面的應(yīng)用仍存在困難和爭議。腹腔鏡胃癌根治術(shù)通常需要通過腹部輔助切口在體外完成消化道重建，然而腹部輔助切口并不小，無法很好地體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。另外完全腔鏡下的消化道重建難度大，對吻合器械依賴度高、對術(shù)者要求高，而且學(xué)習(xí)曲線長。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)明和應(yīng)用一定程度上克服了腹腔鏡的局限性，利用其7個自由度的仿真手腕和三維放大的高清手術(shù)視野等優(yōu)勢實現(xiàn)了機器人鏡下手工縫合消化道重建，擺脫了對吻合器械的依賴，實現(xiàn)了真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。本臨床治療中心開展達(dá)芬奇機器人胃腸手術(shù)較早，積累了一千余例的手術(shù)經(jīng)驗，本研究對完全機器人全胃切除術(shù)后鏡下手工消化道重建方法進(jìn)行分享。
1 資料與方法
1.1臨床資料
回顧性分析2015年7月~2018年6月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行全胃根治性切除術(shù)胃癌患者的臨床資料，選取50例行完全達(dá)芬奇機器人鏡下手工縫合消化道重建全胃切除術(shù)的患者為試驗組(RATG組)，并隨機選取同期50例行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)的胃癌患者作為對照(LATG組)。所有患者均已完善術(shù)前檢查明確病情及術(shù)前風(fēng)險評估，排除手術(shù)禁忌證，并自愿選擇接受機器人或腹腔鏡手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查及病理診斷明確;②術(shù)前CT評估腫瘤分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;③行全胃切除的患者;④術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級，無明確手術(shù)禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，肝或腎功能衰竭;②姑息切除手術(shù);③聯(lián)合臟器切除;④既往有胃部分切除手術(shù)史;⑤遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
1.2方法
1.2.1 圍手術(shù)期管理
圍手術(shù)期管理遵循加速康復(fù)外科治療方案[4]。加速康復(fù)外科處理措施有二十余條，重點執(zhí)行的關(guān)鍵措施包括：①術(shù)前不常規(guī)禁食，予以口服碳水化合物;②不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備;③精準(zhǔn)液體治療;④多模式鎮(zhèn)痛;⑤早期經(jīng)口進(jìn)食;⑥早期下床活動;⑦優(yōu)化導(dǎo)管管理(不常規(guī)放置鼻胃管，盡早去除腹腔引流管及導(dǎo)尿管)。該方案由加速康復(fù)外科專科護(hù)士全程參與，宣教加速康復(fù)外科圍手術(shù)期知識、指導(dǎo)飲食與活動，記錄相關(guān)康復(fù)指標(biāo)。
1.2.2 機器人組手術(shù)
1.2.2.1 患者及機器人手術(shù)系統(tǒng)布局：全身麻醉后，患者取頭高腳低仰臥位(20°)，機器人器械臂車置于患者頭側(cè)，視頻推車放在患者的右側(cè)，臺上助手站在患者的左側(cè)。主刀醫(yī)生坐于離手術(shù)臺約3m外的機器人控制臺。
1.2.2.2 腹部Trocar布局：采用五孔法(如圖1A)，于臍下取長約1cm皮膚切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓控制在12~15mmHg，并置入12mmTrocar作為機器人鏡頭孔。于左側(cè)鎖骨中線平臍處置入12mmTrocar作為助手操作輔助孔。分別于左側(cè)鎖骨中線平臍、左側(cè)腋前線肋下2cm、右側(cè)腋前線肋下2cm置入3枚8mmTrocar作為機器人操作器械孔。
1.2.2.3 淋巴結(jié)清掃：根據(jù)第5版日本《胃癌治療指南》[5]實行D2淋巴結(jié)清掃。清掃順序遵循江志偉教授提出的“斯洛克”路徑。打開小網(wǎng)膜至肝緣，鎖扣夾將荷包線固定于肝緣的韌帶，體外牽拉固定懸吊肝臟，暴露術(shù)野。將大網(wǎng)膜掀至上腹部，超聲刀沿橫結(jié)腸上緣向脾曲切除大網(wǎng)膜，于結(jié)腸脾曲游離胃網(wǎng)膜左血管并離斷，完成第4sb組淋巴結(jié)清掃。再沿結(jié)腸上緣向右切除大網(wǎng)膜，游離胃網(wǎng)膜右血管并離斷，完成第4d組淋巴結(jié)清掃，繼續(xù)向十二指腸方向清掃，完成幽門下第6組淋巴結(jié)清掃。于胃竇小彎側(cè)向十二指腸游離，裸化并離斷胃右血管，完成幽門上第5組淋巴結(jié)清掃。鏡下直線切割閉合器離斷十二指腸。超聲刀裸化胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈、肝動脈，并離斷胃左動脈，完成第7、8a、9、12a組淋巴結(jié)清掃。打開胰腺上緣背膜，裸化脾動脈及脾門血管，離斷胃后動脈，完成第11組淋巴結(jié)清掃。超聲刀沿右側(cè)膈肌腳向賁門右側(cè)游離，完成第1、3組淋巴結(jié)清掃。沿胃底向賁門左側(cè)游離，斷胃短血管，完成第4sa組淋巴結(jié)清掃，繼續(xù)向食管左側(cè)清掃，完成第2組淋巴結(jié)清掃。鏡下直線切割閉合器離斷食道。標(biāo)本置入標(biāo)本袋中并暫時置于盆腔。
1.2.2.4 消化道重建(UncutRoux-Y吻合)：①食道空腸吻合(端側(cè)吻合)：選用兩根3-0單針自固定免打結(jié)縫線(倒刺線)，長度為30cm，并采用雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法完成食道空腸吻合。行食道空腸吻合前，為避免食道回縮，用3-0可吸收縫線將食道左右兩側(cè)固定于膈肌角，盡量使暴露在腹腔的食道殘端長度在1cm以上，以利于吻合。提起距Treitz韌帶30~40cm處空腸，將其移近食道殘端，用第1根倒刺線自右往左漿肌層連續(xù)縫合固定食道后壁與空腸對系膜腸壁。縫針間距控制在0.3~0.5cm，縫合固定長度與食道徑相當(dāng)即可，超聲刀平行于食道空腸縫線打開食道后壁，且超聲刀平行于食道空腸縫線打開空腸對系膜緣腸壁。用第2根倒刺線自右向左全層連續(xù)縫合食道后壁切緣與空腸后切緣，完成食道空腸切口后壁吻合。進(jìn)針方向為內(nèi)進(jìn)內(nèi)出(食道內(nèi)側(cè)進(jìn)針、空腸內(nèi)側(cè)出針)。縫合過程中，3號臂可牽拉食道殘端暴露食道后壁切緣。超聲刀切除食道殘端吻合釘，第2根倒刺線繼續(xù)自左向右全層連續(xù)縫合食道前切緣與空腸前切緣。縫合食道空腸吻合口時縫針方向要調(diào)整為外進(jìn)外出(食道外側(cè)進(jìn)針、空腸外側(cè)出針)。用第1根倒刺線自左向右漿肌層連續(xù)縫合包埋吻合口前壁，并連續(xù)包埋吻合后壁，完成食道空腸吻合口1.5圈的包埋。雙股4號線于食道空腸吻合口下3cm結(jié)扎輸入袢，確保食物經(jīng)輸出袢進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸。②空腸-空腸吻合(側(cè)側(cè)吻合)：選用兩根3-0單針倒刺線，長度為30cm，并采用雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法完成食道空腸吻合。選取距Treitz韌帶15cm處輸入袢的空腸與距食道空腸吻合口40~50cm處輸出袢的空腸吻合。將兩段腸管移近，用第3根倒刺線在漿肌層連續(xù)縫合固定空腸-空腸腸壁。縫針間距控制在0.3~0.5cm，縫合固定長度1.5~2倍于小腸徑。完成小腸漿肌層縫合固定后用超聲刀分別打開兩側(cè)空腸對系膜緣腸壁。用第4根倒刺線自上而下全層連續(xù)縫合兩側(cè)空腸切口后緣，完成空腸-空腸吻合口后壁的吻合。
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縫合進(jìn)針方向為內(nèi)進(jìn)內(nèi)出。第4根倒刺線繼續(xù)自下而上全層縫合兩側(cè)空腸切口前緣。在轉(zhuǎn)向縫合空腸-空腸吻合口前壁時要調(diào)整縫線方向，由內(nèi)進(jìn)內(nèi)出調(diào)整為外進(jìn)外出，方法同前。利用第3根倒刺線自下而上漿肌層包埋空腸吻合口，并繼續(xù)縫線空腸空腸吻合口后壁，完成空腸-空腸吻合口1.5圈漿肌層包埋。完成機器人下縫合后的空腸-空腸吻合口。完全機器人下全胃切除并消化道重建完畢(如圖1)，于恥骨上2橫指處取長3~4cm切口進(jìn)腹，經(jīng)此口取出標(biāo)本，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后腹部切口布局如圖2。
1.2.3 腹腔鏡手術(shù)方法
腹腔鏡手術(shù)患者采取頭高腳低仰臥位(20°)，兩腿分開。視頻車置于患者頭側(cè)。主刀醫(yī)生站于患者左側(cè)，一助站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。淋巴結(jié)清掃過程同機器人手術(shù)。完成全胃切除后，結(jié)束腹腔鏡操作。于上腹正中取長12~15cm切口進(jìn)腹，取出標(biāo)本并檢查標(biāo)本。消化道重建于體外完成，食道空腸吻合口采用25cm管型吻合器完成端側(cè)吻合，殘段用60cm切割閉合器閉合。空腸-空腸吻合也采用25cm管型吻合器完成端側(cè)吻合，60cm切割閉合器閉合殘段。3-0可吸收線漿肌層包埋吻合口和小腸殘段。根據(jù)需要放置腹腔引流管，清點器械、紗布無誤，逐層關(guān)腹。術(shù)后部分切口分布如圖3。
1.2.4 臨床觀察指標(biāo)
主要收集手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后康復(fù)指標(biāo)、標(biāo)本腫瘤學(xué)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)。手術(shù)指標(biāo)包括：手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、切口長度。術(shù)后康復(fù)指標(biāo)包括首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間、疼痛的視覺模擬評分法(Visualanaloguescale，VAS)、術(shù)后住院時間。標(biāo)本腫瘤學(xué)指標(biāo)包括術(shù)后T、N、TNM分期，以及腫瘤位置、分化程度、腫瘤最長徑、獲取淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、上下切緣安全性、神經(jīng)及脈管侵犯情況。術(shù)后并發(fā)癥主要記錄切口感染、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、術(shù)后腸梗阻、非計劃30d內(nèi)再次入院率等情況。經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)主要包括住院費用。
1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗進(jìn)行差異分析;計數(shù)資料以相對數(shù)描述，采用χ2檢驗進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.001為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較
兩組患者均順利完成手術(shù)。RATG組較LATG組術(shù)中出血量少、切口短，但手術(shù)時間長、消化道重建時間長。雖然LATG組腹部切口長，但在術(shù)后3d時兩組VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能得益于加速康復(fù)外科多模式鎮(zhèn)痛方案[6]。在住院費用方面，RATG組明顯高于LATG組(P<0.001)。RATG組與LATG組在術(shù)后首次排氣時間、首次下床活動時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RATG組術(shù)后住院日短，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。
2.2術(shù)后并發(fā)癥
兩組患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡并發(fā)癥。RATG組共有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(1例吻合口瘺、1例吻合狹窄、1例術(shù)后腸梗阻);吻合口瘺患者經(jīng)雙套管沖洗、營養(yǎng)支持治療后痊愈;術(shù)后腸梗阻患者經(jīng)胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療后痊愈;吻合口狹窄患者于術(shù)后45d經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)張后痊愈。LATG組共有6例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(1例吻合口瘺、1例吻合口出血、4例切口感染);吻合口瘺患者經(jīng)再次手術(shù)、雙套管沖洗、營養(yǎng)支持治療后痊愈;吻合口出血患者經(jīng)保守治療痊愈;4例切口感染患者積極加強換藥后痊愈。LATG組切口感染較多(4例)，影響患者出院，導(dǎo)致術(shù)后住院日延長。兩組患者非計劃30d內(nèi)再次入院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.3腫瘤學(xué)指標(biāo)
兩組患者在術(shù)后T、N、TNM分期，以及腫瘤位置、分化程度、腫瘤最長徑、獲取淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、上下切緣安全性、神經(jīng)及脈管侵犯等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。
3 討論
美國FDA批準(zhǔn)達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床已有二十余年，現(xiàn)已在婦科、泌尿外科、心胸外科、普外科等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[7-10]。自2002年日本學(xué)者HashizumeM等[11]首次報道達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)開始，其應(yīng)用于胃癌根治術(shù)的安全性不斷得到驗證，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬，手術(shù)方案也在不斷更新。我國學(xué)者開展達(dá)芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)胃癌根治手術(shù)已十年余，總結(jié)并發(fā)表了多篇相關(guān)研究文章。2014年余佩武團(tuán)隊報道了120例機器人與394例腹腔鏡手術(shù)回顧性對照研究，結(jié)果顯示達(dá)芬奇機器人胃癌根治術(shù)安全、可行，較腹腔鏡手術(shù)有術(shù)中出血更少、淋巴結(jié)清掃更徹底、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢，且在3年生存率方面無差異[12]。胡建昆團(tuán)隊發(fā)表了關(guān)于達(dá)芬奇機器人在全胃切除脾門淋巴結(jié)清掃中應(yīng)用的報道[13]。本中心江志偉教授積極探索完全機器人鏡下手工縫合消化道重建技術(shù)的技巧，進(jìn)一步擴(kuò)大了達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中的優(yōu)勢。該方法利用達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)結(jié)合雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法完成消化道重建術(shù)，此吻合重建方法安全、有效，解決了完全機器人胃癌根治術(shù)中消化道重建的難題[14]。
完全機器人手工縫合消化道重建有以下5處關(guān)鍵點：①充分利用機器人第3臂：達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)有4條機械臂，包括1條鏡頭臂和3條器械操作臂，醫(yī)生只能同時控制其中的任意2條器械操作臂。所以，部分臨床治療中心認(rèn)為第3臂的作用不大，可被棄用，轉(zhuǎn)而依賴助手的牽拉暴露[15]。事實上，應(yīng)充分利用第3臂的牽拉作用暴露術(shù)野，協(xié)助鏡下縫合操作，第3臂的協(xié)同性和穩(wěn)定性均比助手的抓鉗效果好;②吻合縫線的選擇：本團(tuán)隊早期的臨床實踐中選擇普通的可吸收縫線，在連續(xù)縫合的過程中出現(xiàn)吻合口松散情況，收緊縫線后又出現(xiàn)吻合口狹窄，這會增加吻合瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥的風(fēng)險。臨床實踐中，本團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)柯惠3-0倒刺線很適合吻合口縫合，該縫線質(zhì)韌，對吻合口起到支撐作用，線體倒刺較多，可有效防止滑脫，降低吻合難度的同時確保了吻合口安全;③縫合方法選擇：本團(tuán)隊采用雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法，能實現(xiàn)吻合口的全層縫合加漿肌層包埋(雙層)，使吻合口安全牢靠，此縫合方法在端端、端側(cè)和側(cè)側(cè)吻合中都適用;④消化道重建方案的選擇：本團(tuán)隊在全胃切除術(shù)中采用UncutRoux-Y吻合，此方案比傳統(tǒng)Roux-Y方案簡單，避免了消化道的離斷。ParisiA等[16]稱這種重建方案為雙環(huán)法，不僅能簡化操作步驟，還能降低內(nèi)疝發(fā)生率;⑤吻合口位置選擇非常重要：食道空腸吻合口與Treitz韌帶間腸管不宜過短，否則會壓迫結(jié)腸;也不宜過長，否則會浪費腸管，建議控制在30~40cm。食道空腸吻合口距空腸空腸吻合口間的輸出袢腸管距離控制在40~50cm，可起到抗返流作用。在輸入袢距離食道吻合口3cm處用雙股7-0絲線結(jié)扎腸管，阻斷食物逆流入輸入袢。在術(shù)后隨訪復(fù)查胃鏡中發(fā)現(xiàn)，有1例患者出現(xiàn)輸入袢再通，但無臨床不適癥狀發(fā)生。
全胃切除術(shù)后完全機器人手工縫合消化道重建的優(yōu)點：①進(jìn)一步體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。機器人輔助或腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)需要取上腹部切口，該切口并不小，特別是在全胃切除的患者，通常需要長約10cm的切口才能完成食道抵釘座的安裝及吻合。本團(tuán)隊鏡下完成消化道重建后于下腹取長3~4cm切口取出標(biāo)本便可，部分女性患者可以通過陰道取出標(biāo)本，實現(xiàn)腹部無輔助切口，進(jìn)一步體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢[17]。②降低了對吻合器的依賴和手術(shù)費用。吻合器的發(fā)明降低了消化道重建的難度，但在完全腹腔鏡下使用吻合器完成消化道重建難度仍較大。盡管可通過Orvil法、反穿刺法和荷包縫合法完成食道端抵釘座的放置[18]，降低了完全腹腔鏡下消化道重建難度，但整個操作過程還是比較復(fù)雜和困難。以進(jìn)口器械為例，通常全胃切除消化道重建最少需要兩把25cm管型吻合器、兩枚腔鏡下60cm切割閉合釘，費用在13000元以上。然而4根倒刺線費用不到3000元，一定程度上降低了患者的住院費用。③機器人鏡下手工縫合簡單且易掌握。楊闖等[19]報道了全胃切除術(shù)完全腹腔鏡下手工縫合消化道重建，此手術(shù)對術(shù)者腔鏡下縫合技術(shù)要求很高，需要腔鏡下縫合熟練的外科醫(yī)生完成。手術(shù)機器人具有精準(zhǔn)、靈活、穩(wěn)定的器械，在縫針的抓取、進(jìn)出針角度控制和打結(jié)等方面具有明顯優(yōu)勢，此降低了鏡下縫合重建的難度，易于初學(xué)者掌握。全胃切除術(shù)后完全機器人手工縫合消化道重建的缺點：①耗時長。雖然手術(shù)機器人鏡下縫合簡單，但是與體外吻合器消化道重建術(shù)比較，耗時仍然比較長。為此，本團(tuán)隊嘗試在空腸空腸吻合口采用60cm腔鏡切割閉合器完成空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，再于鏡下用3-0倒刺線關(guān)閉共同開口并漿肌層包埋吻合口，一定程度上縮短了消化道重建時間。②住院費用高。雖然采用倒刺線完成消化道重建降低了費用，但是達(dá)芬奇機器人開機費及器械耗材費比較昂貴，此增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。期望國產(chǎn)機器人手術(shù)系統(tǒng)早日應(yīng)用于臨床中，并將手術(shù)機器人費用盡快納入醫(yī)保報銷范圍。
完全機器人手工縫合消化道重建術(shù)使達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中的優(yōu)勢得到進(jìn)一步展示，希望這一方式被更多的外科醫(yī)師掌握或改進(jìn)，并使更多的患者獲益。同時，期待有更多前瞻性隨機對照研究開展，以進(jìn)一步證實此全胃切除術(shù)后消化道重建方式的安全性和優(yōu)勢。——論文作者：劉 江1，王 剛1，馮嘯波2，潘華峰1，王海鋒1，江志偉1
