椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部狹窄的相關性研究

發布時間：2020-04-23所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次

摘 要： [摘 要]目的：探索椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部血管狹窄的相關性。方法：對205例接受了顱腦CT(包含顱腦CT平掃、頸顱動脈CTA)檢查且符合腦血管缺血性疾病診斷標準的病例進行回顧性分析，利用Agatston鈣化積分法對椎動脈顱內段鈣化進行測量與計算。利用

　　[摘　要]目的：探索椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部血管狹窄的相關性。方法：對205例接受了顱腦CT(包含顱腦CT平掃、頸顱動脈CTA)檢查且符合腦血管缺血性疾病診斷標準的病例進行回顧性分析，利用Agatston鈣化積分法對椎動脈顱內段鈣化進行測量與計算。利用CT血管造影圖像，對椎動脈起始段的狹窄程度進行測量，分析椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部血管狹窄的相關性。結果：在205例病例的410條血管中，有366條血管存在椎動脈顱內段鈣化。鈣化積分0分組、鈣化積分1~149分組、鈣化積分150~299分組、鈣化積分300~449分組、鈣化積分450~599分組以及鈣化積分≥600分組的椎動脈起始部狹窄血管數分別為4條(9.1%)、18條(25.0%)、80條(75.5%)、86條(84.3%)、50條(96.2%)、33條(97.1%)。經過多個相關樣本的非參數檢驗(Friedman檢驗)，不同鈣化積分分組的椎動脈起始部狹窄程度分布差異有統計學意義(P<0.05)。通過皮爾遜積差相關系數法對椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部狹窄的相關性進行分析，椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部血管狹窄程度呈高度線性相關(r=0.723,P<0.05)。結論：椎動脈顱內段鈣化積分越高，椎動脈起始部的血管狹窄發生率和血管狹窄程度越高。椎動脈顱內段鈣化積分可作為預測起始部狹窄以及后循環缺血性疾病的指標之一。

　　[關鍵詞]　椎動脈;鈣化積分;血管狹窄;X線計算機體層攝影術

　　腦血管疾病已成為當代老年人群健康的主要威脅之一。流行病學研究顯示，中國的腦血管病發病率在過去30年中有所增加，在廣大農村地區發病率尤其高。在我國33個省級行政區中，有27個省級行政區的最主要致死亡疾病是腦血管病[1]。

　　在所有部位的缺血性腦血管疾病中，有五分之一發生在后循環供血區域，后循環的主要供血動脈為椎-基底動脈系統。顱內動脈粥樣硬化是腦血管疾病的重要危險因素，動脈鈣化是動脈粥樣硬化過程中發生在血管壁內膜內的退行性過程的晚期，椎動脈鈣化與椎動脈起始部狹窄以及后循環缺血性改變之間的關系目前仍無確切結論。

　　CT血管造影(CTAngiography,CTA)檢查技術對于頸顱動脈血管狹窄的診斷作用近年來被普遍肯定，對血管性疾病的診斷具有較高的敏感性與特異性。Agatston鈣化積分系統是一種較為成熟的鈣化積分計算方法，利用冠狀動脈的鈣化評分系統來預測可能發生的心肌梗死的風險在醫學界得到了廣泛的認可。動脈粥樣硬化斑塊進入進展期的一個重要標志便是動脈管壁鈣化的出現，在發生機制、危險因素等方面椎動脈與冠狀動脈有一定的相似性。本研究旨在通過對相關臨床病例的回顧性分析，應用Agatston鈣化積分方法對椎動脈顱內段鈣化程度進行量化分析與評估，從而探索椎動脈顱內段鈣化與椎動脈起始部狹窄之間的相關性，以期為后循環缺血性疾病的防治提供一種新的診斷方法與預測手段。

　　1　材料與方法

　　1.1　研究對象

　　共有205例病例資料被收集，均為自2015年1月1日至2018年12月31日在濰坊醫學院附屬醫院影像中心接受了顱腦CT(包含顱腦CT平掃、頸顱動脈CTA)檢查的患者。患者均符合《中國腦血管病防治指南》中所制定的腦血管缺血性疾病的診斷標準，排除標準為：1)有先天性顱腦畸形或腦血管畸形;2)有顱腦惡性腫瘤病史;3)有神經系統變性病史;4)既往曾接受顱腦外科手術;5)既往曾接受椎-基底動脈支架植入術;6)有顱內感染病史;7)患者發生顱內出血或昏迷。已將本研究的內容如實、詳細地告知了所有患者或患者家屬，并取得同意。本研究已獲濰坊醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

　　1.2　椎動脈顱內段鈣化積分的計算方法

　　利用Agatston提出的鈣化積分計算方法，將鈣化病灶定義為：CT值大于等于130HU、面積大于等于1mm2。

　　1.3　椎動脈起始部狹窄的測量方法與診斷標準

　　使用美國GE公司GEDiscoveryCT750HD行CTA檢查。患者仰臥位，掃描范圍自主動脈弓下緣至顱底，使用雙筒高壓注射器經肘正中靜脈注射碘海醇300mgI/mL對比劑60mL，注射流率5mL/s，掃描層厚及間距均為0.625mm，當對比劑濃度達到閾值后由掃描技師觸發掃描，掃描完成后將所得原始圖像傳至Philips工作站。根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET)中的血管狹窄測量方法[3]，利用CTA圖像，分別測量椎動脈起始部最狹窄部位的管徑(N，單位mm)。

　　1.4　統計學處理方法

　　根據椎動脈顱內段鈣化積分的計算結果，將410條椎動脈根據測量的鈣化積分進行分組，并統計各組椎動脈起始部發生狹窄的例數和狹窄程度。使用SPSS17.0統計軟件對數據進行統計學分析。對各鈣化積分分組的血管狹窄的組間數據比較使用多個相關樣本的非參數檢驗(Friedman檢驗)進行比較;對椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部狹窄的相關性分析使用皮爾遜積差相關系數法分析并繪制線性相關圖。檢驗水準：以P<0.05為差異有統計學意義。

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　　2　結果

　　205例患者的410條血管中，有366條血管存在椎動脈顱內段鈣化。鈣化積分0分組、鈣化積分1~149分組、鈣化積分150~299分組、鈣化積分300~449分組、鈣化積分450~599分組以及鈣化積分≥600分組的椎動脈起始部狹窄血管條數分別為4條、18條、80條、86條、50條、33條。

　　各組椎動脈起始部的狹窄血管數及狹窄程度見表1、表2。經過多個相關樣本的非參數檢驗(Friedman檢驗)，除外鈣化積分0分組與大于等于600分組，不同鈣化積分分組的椎動脈起始部狹窄程度分布差異有統計學意義(P<0.05)。

　　3　討論

　　椎動脈粥樣硬化斑塊的出現與形成，被認為是椎動脈狹窄性改變的病理學基礎。對于鈣化在動脈粥樣硬化斑塊中出現的時期，學者們的觀點產生了一些變化。以往，研究者們傾向于認為晚期的粥樣硬化斑塊中較容易出現鈣化病灶，但現在學者們逐漸接受了早期的粥樣硬化斑塊中也可出現鈣化的觀點，即認為鈣化對于預測動脈粥樣硬化性疾病的發生有了更確切的作用。本研究即是使用鈣化積分的方法對椎動脈顱內段鈣化進行測量與計算，探索其與椎動脈起始段狹窄的相關性。

　　本研究結果中可以看出，椎動脈顱內段不同鈣化積分分組的椎動脈起始部狹窄程度有顯著差異。隨著椎動脈顱內段鈣化積分的升高，椎動脈起始部血管狹窄的發生率亦隨之升高，鈣化積分的值越高，狹窄血管的占比越高。通過對椎動脈起始部血管狹窄與椎動脈顱內段鈣化積分的Friedman檢驗和皮爾遜積差相關分析，可見椎動脈顱內段不同鈣化積分分組的椎動脈起始部狹窄程度有差異，且椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部血管狹窄程度的相關系數r=0.723，伴隨概率P值為0.000，說明椎動脈顱內段鈣化積分與椎動脈起始部血管狹窄程度具有較強的線性正相關關系。可以認為較高的鈣化積分是提示椎動脈起始部狹窄的一項較可靠的指標。

　　隨著椎動脈顱內段鈣化積分的增高，椎動脈起始部的狹窄血管占比逐漸升高。同時我們觀察到，鈣化積分1~149分組的狹窄血管占比為25.0%，而與之相臨的鈣化積分150~299分組的狹窄血管占比升高至75.5%。分析出現這種現象的原因可能有以下兩點：第一，因為鈣化是反映粥樣硬化斑塊的進展時期、嚴重程度的一項有效指標[4]，可能存在一個“閾值”，當椎動脈粥樣硬化斑塊中的鈣化成分的鈣化積分超過這個值時，說明粥樣硬化斑塊亦進展到了一定程度，此時側枝循環等代償手段效果式微[5]，椎動脈狹窄開始形成;第二，鈣化病變本身就反映動脈粥樣硬化斑塊的進展時期，當鈣化積分達到一定值時，說明粥樣硬化病變進展了較長時間，此時血管壁亦產生了明顯改變[6]，即出現了椎動脈顱內段鈣化積分高于一定值時，椎動脈起始部狹窄血管占比明顯增高的現象。

　　內段鈣化積分呈陽性(鈣化積分大于0)的患者中，均出現椎動脈起始部未顯示狹窄的情況。我們推測這種情況或許是由于椎動脈粥樣硬化性疾病是一個長期的病變過程，由于椎-基底動脈系統特殊的解剖學特點以及大腦動脈環(Willis環)的存在，當椎動脈的某一部位出現動脈粥樣硬化斑塊時，多種不同的側枝循環通路即可能出現，從而降低動脈粥樣硬化斑塊產生的影響，維持正常的血流動力學和腦組織的正常血供[7]。因此，盡管較高的鈣化積分是提示椎動脈起始部狹窄的一項較可靠的指標，但這不是絕對的，未出現椎動脈起始部狹窄改變的血管中同樣可以出現鈣化，椎動脈顱內段出現鈣化也并不能斷定椎動脈起始部一定存在狹窄改變。

　　本研究中鈣化積分0分組的44條血管中，有4條血管出現了椎動脈起始部的輕度狹窄。我們考慮這種情況的出現可能是由于以下原因導致的：第一，椎動脈的粥樣硬化斑塊成分并不單一[8]，若粥樣硬化斑塊為鈣化含量較低甚至鈣化積分為0的軟斑塊，則使用鈣化積分的方法無法探測到椎動脈顱內段粥樣硬化斑塊內的鈣化成分，即得出結果鈣化積分為0，但實際上其血管內粥樣硬化斑塊是存在的。事實上，這種不含鈣化成分的粥樣硬化斑塊的危險性格外高，因為軟斑塊屬于不穩定性斑塊，其內成分十分容易脫落，隨血流進入顱內容易使腦血管發生閉塞。第二，椎動脈全程走行較長且迂曲[9]，椎動脈起始部的狹窄與椎動脈其余各部分的眾多病變可能都存在一定的關聯，例如椎動脈管壁出現潰瘍改變亦可能導致椎動脈的血流動力學發生改變[10]，發生組織內出血，成為產生粥樣硬化斑塊并導致血管狹窄的危險因素之一。多部位的動脈管腔阻塞若未受到干預，會逐漸進展從而使得顱內供血量不足、腦組織出現血供障礙[11]，從而發生腦血管疾病。第三，上文所述的高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素可能對椎動脈起始部的狹窄起到復合作用[12]，例如吸煙所導致的富脂質壞死核以及纖薄的纖維帽對斑塊的破裂以及形成動脈血栓產生助力和加速作用;高血糖通過己糖胺和多羥基化通路被超量激活[13]，使得冗余的超氧化物持續生成，從而刺激和損傷動脈血管壁內皮細胞[14]，這些作用都可能直接導致椎動脈起始部狹窄的發生。

　　因此，作為一種由多種危險因素導致的慢性疾病，其病因、發病機制往往是多元和復雜的，具體來說，對于存在多種動脈粥樣硬化性疾病危險因素如高血壓、糖尿病、長期吸煙、大量飲酒的患者，即使CT平掃提示椎動脈顱內段鈣化積分為0，臨床醫師也應結合患者的個人情況進行綜合判定，必要時進行CTA、DSA等進一步檢查，盡量做到個體化、精細化診療。