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前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣在手部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

發(fā)布時(shí)間:2020-04-14所屬分類:醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽:1

摘 要: [摘要]目的探討前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法應(yīng)用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例,皮瓣修復(fù)創(chuàng)面面積11(31117.2cm一4cm4cm。結(jié)果6例皮瓣全部一期成活,1例皮瓣出

  [摘要]目的探討前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法應(yīng)用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例,皮瓣修復(fù)創(chuàng)面面積11(3111×7.2cm一4cm×4cm。結(jié)果6例皮瓣全部一期成活,1例皮瓣出現(xiàn)邊緣皮膚壞死,占皮瓣面積的1/10,經(jīng)換藥術(shù)后1月愈合。經(jīng)6月至2年的隨訪,皮瓣質(zhì)地良好,外觀滿意,手部功能恢復(fù)滿意,皮瓣供區(qū)無(wú)功能障礙。結(jié)論前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣具有皮瓣血供可靠,質(zhì)地薄,是修復(fù)手部軟組織缺損較為理想的選擇。

前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣在手部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

  [關(guān)鍵詞]前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣;手;修復(fù);

  手外傷的皮膚軟組織缺損,有多種修復(fù)方法,選擇修復(fù)方法不當(dāng),將嚴(yán)重影響手的外形及功能。2009年5月至2011年5月我院采用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

  1對(duì)象與方法

  1.1對(duì)象本組6例,男4例,女2例,年齡18—45歲,平均30歲,機(jī)器絞傷2例,熱壓傷l例,術(shù)后瘢痕攣縮3例。修復(fù)虎口2例,修復(fù)手背4例,皮瓣面積最小4em×4cm,最大11cm×7.2cm。

  1.2方法①受區(qū)準(zhǔn)備:創(chuàng)面徹底清創(chuàng),手外傷有骨折肌腱損傷者,同時(shí)行骨折固定肌腱修復(fù),虎口攣縮松解虎口瘢痕組織,切斷橫頭、部分斜頭及第1骨間背側(cè)肌,虎口開大至虎口外展接近9O。,在第1、2掌骨間用1枚克氏針固定;手背瘢痕攣縮者,切除瘢痕組織,被動(dòng)屈伸手法松解2—5掌指關(guān)節(jié)粘連,直至關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常,不能松解切斷掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶,測(cè)量皮膚缺損大小。②皮瓣設(shè)計(jì):取前臂中立位,以肱二頭肌外側(cè)緣與橈骨莖突連線為皮瓣軸線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在橈腕關(guān)節(jié)平面或稍近側(cè),皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)面的15%~20%。③皮瓣切取:不驅(qū)血,患肢抬高回血后止血帶充氣加壓。按設(shè)計(jì)線切開近端皮膚,解剖出頭靜脈及前臂外側(cè)皮神經(jīng),結(jié)扎頭靜脈,由近向遠(yuǎn)掀起皮瓣,手術(shù)操作平面位于深筋膜與肌膜之間,在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),保留寬1—2cm皮蒂,在真皮深層、肌腱肌膜表面切取筋膜組織,保護(hù)橈神經(jīng)淺支,向兩側(cè)分離形成寬為3~4em的筋膜蒂,將頭靜脈及前臂側(cè)皮神經(jīng)包含其內(nèi),從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面做一切口,將皮膚向兩側(cè)適當(dāng)游離,形成一明道,放松止血帶,確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好,如頭靜脈恕張,在蒂部遠(yuǎn)側(cè)1—2cm處將其分出結(jié)扎,皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面,無(wú)張力縫合,皮瓣下及皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)放置引流皮片,供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片移植修復(fù)。

  2結(jié)果

  6例皮瓣全部成活,1例皮瓣出現(xiàn)邊緣皮膚壞死,占皮瓣面積的1/10,經(jīng)換藥術(shù)后1個(gè)月愈合。經(jīng)5月~2年的隨訪,皮瓣質(zhì)地良好,厚薄均勻,顏色一致,外觀滿意,手部功能恢復(fù)滿意,皮瓣供區(qū)無(wú)功能障礙。

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  3討論

  3.1手術(shù)操作注意事項(xiàng)①?gòu)氐浊鍎?chuàng)、松解瘢痕及松解關(guān)節(jié)后計(jì)算皮膚缺損面積,或量取健側(cè)相同部位皮膚大小作參考,皮瓣切取后有一定回縮,皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)面的15%一20%,肥胖女性皮下脂肪組織較厚、修復(fù)手背創(chuàng)面以及關(guān)節(jié)部位皮瓣還要大,若稍有張力縫合,再加上術(shù)后皮瓣還有一個(gè)腫脹過程即可造成皮瓣邊緣壞死或全部壞死。②為保證皮瓣血供,皮瓣蒂部寬3~4cm,確保皮神經(jīng)主干及頭靜脈包含在內(nèi),解剖平面在深筋膜深層,切取蒂部至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí),不必過分分離蒂部組織,顯露橈動(dòng)脈穿支,避免損傷蒂周血管網(wǎng)及深淺靜脈交通支,影響皮瓣血供及靜脈回流。③皮瓣明道轉(zhuǎn)移要寬松,避免蒂部受壓,形成皮瓣蒂部要有足夠長(zhǎng)度,旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部避免扭曲受壓。

  3.2術(shù)中頭靜脈干的處理淺靜脈干在遠(yuǎn)端蒂皮瓣中的綜合作用仍有很多爭(zhēng)議J。臨床上受區(qū)找到一條向心性回流靜脈與頭靜干吻合,通常很困難。林澗等主張?jiān)诘俨拷Y(jié)扎頭靜脈干,減少靜脈血倒灌人皮瓣。齊杰等主張?jiān)谄ぐ甑男D(zhuǎn)點(diǎn)或解剖筋膜蒂的途中結(jié)扎頭靜脈干遠(yuǎn)心端,文中11例皮瓣無(wú)嚴(yán)重淤血、腫脹等并發(fā)癥。顧增輝等主張皮瓣面積大于5Cnl×7cm蒂部皮下結(jié)扎頭靜脈干,皮瓣面積小,無(wú)需處理頭靜脈干。根據(jù)金玉丹等報(bào)告,29例皮瓣均未結(jié)扎頭靜脈干,有2例皮瓣早期輕度腫脹,皮瓣全部成活。本文通過顯微解剖發(fā)現(xiàn),在橈腕關(guān)節(jié)存在深淺靜脈交通支是皮瓣靜脈血液回流的重要途徑。。為此,筆者將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至橈腕關(guān)節(jié)深淺靜脈交通支部位,同時(shí)在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)1~2cm處分出并結(jié)扎頭靜脈干,既可防止靜脈血倒灌入皮瓣,又可保護(hù)深淺靜脈交通支的正常靜脈血回流,減輕皮瓣腫脹J。如術(shù)前虎口及手背橈側(cè)有創(chuàng)傷,頭靜脈干已損傷閉塞,頭靜脈干不能將肢端的靜脈血倒灌人皮瓣,不必對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎;術(shù)中皮瓣切取后,放松止血帶,若見頭靜脈恕張,必需結(jié)扎。

  3.3術(shù)后皮瓣嚴(yán)重腫脹的處理皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥是淤血、腫脹,嚴(yán)重的腫脹可導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端供血不足出現(xiàn)壞死,常見的原因是皮瓣蒂部扭曲,皮瓣設(shè)計(jì)過小與創(chuàng)周縫合后張力過大,皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂過短皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)周縫合后張力過大。根據(jù)繆繼華等報(bào)告,16例皮瓣5例出現(xiàn)張力性水泡,適當(dāng)拆除皮瓣遠(yuǎn)端及蒂部縫線,皮瓣腫脹改善。我們處理的經(jīng)驗(yàn)是皮瓣蒂部及皮瓣遠(yuǎn)端拆線減張。皮瓣蒂部拆線減張有利于靜脈血回流,皮瓣遠(yuǎn)端拆線減張,通過皮緣滲血減輕皮瓣腫脹,在7—10d皮瓣腫脹完全消退后再延期縫合。術(shù)后48~72h是皮瓣的腫脹高峰期,應(yīng)該嚴(yán)密觀察,發(fā)現(xiàn)皮瓣張力高,出現(xiàn)張力性水皰,顏色暗紫,及時(shí)早期果斷處理,可以挽救皮瓣不至于部分或全部壞死。

  3.4本組病例的特點(diǎn)及皮瓣改進(jìn)后應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)①皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至橈腕關(guān)節(jié)深淺靜脈交通支部位,擴(kuò)大了皮瓣的使用范圍,便于手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)。②在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)l一2cm結(jié)扎頭靜脈干,減少了靜脈血導(dǎo)人皮瓣,保留了深淺靜脈交通支,改善了皮瓣靜脈血液回流,減輕皮瓣腫脹,有利于皮瓣成活。③皮瓣可以攜帶骨瓣、骨膜瓣、肌瓣,應(yīng)用復(fù)合瓣設(shè)計(jì)可以一次性修復(fù)臨床上因嚴(yán)重外傷造成的骨不連,骨缺損及大的死腔。

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