發(fā)布時(shí)間：2020-04-14所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]目的探討前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法應(yīng)用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面面積11(31117.2cm一4cm4cm。結(jié)果6例皮瓣全部一期成活，1例皮瓣出
[摘要]目的探討前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法應(yīng)用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例，皮瓣修復(fù)創(chuàng)面面積11(3111×7.2cm一4cm×4cm。結(jié)果6例皮瓣全部一期成活，1例皮瓣出現(xiàn)邊緣皮膚壞死，占皮瓣面積的1/10，經(jīng)換藥術(shù)后1月愈合。經(jīng)6月至2年的隨訪，皮瓣質(zhì)地良好，外觀滿意，手部功能恢復(fù)滿意，皮瓣供區(qū)無(wú)功能障礙。結(jié)論前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣具有皮瓣血供可靠，質(zhì)地薄，是修復(fù)手部軟組織缺損較為理想的選擇。
[關(guān)鍵詞]前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣;手;修復(fù);
手外傷的皮膚軟組織缺損，有多種修復(fù)方法，選擇修復(fù)方法不當(dāng)，將嚴(yán)重影響手的外形及功能。2009年5月至2011年5月我院采用前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損及瘢痕攣縮6例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象本組6例，男4例，女2例，年齡18—45歲，平均30歲，機(jī)器絞傷2例，熱壓傷l例，術(shù)后瘢痕攣縮3例。修復(fù)虎口2例，修復(fù)手背4例，皮瓣面積最小4em×4cm，最大11cm×7.2cm。
1.2方法①受區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，手外傷有骨折肌腱損傷者，同時(shí)行骨折固定肌腱修復(fù)，虎口攣縮松解虎口瘢痕組織，切斷橫頭、部分斜頭及第1骨間背側(cè)肌，虎口開大至虎口外展接近9O。，在第1、2掌骨間用1枚克氏針固定;手背瘢痕攣縮者，切除瘢痕組織，被動(dòng)屈伸手法松解2—5掌指關(guān)節(jié)粘連，直至關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常，不能松解切斷掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，測(cè)量皮膚缺損大小。②皮瓣設(shè)計(jì)：取前臂中立位，以肱二頭肌外側(cè)緣與橈骨莖突連線為皮瓣軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在橈腕關(guān)節(jié)平面或稍近側(cè)，皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)面的15%～20%。③皮瓣切取：不驅(qū)血，患肢抬高回血后止血帶充氣加壓。按設(shè)計(jì)線切開近端皮膚，解剖出頭靜脈及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，結(jié)扎頭靜脈，由近向遠(yuǎn)掀起皮瓣，手術(shù)操作平面位于深筋膜與肌膜之間，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留寬1—2cm皮蒂，在真皮深層、肌腱肌膜表面切取筋膜組織，保護(hù)橈神經(jīng)淺支，向兩側(cè)分離形成寬為3～4em的筋膜蒂，將頭靜脈及前臂側(cè)皮神經(jīng)包含其內(nèi)，從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面做一切口，將皮膚向兩側(cè)適當(dāng)游離，形成一明道，放松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，如頭靜脈恕張，在蒂部遠(yuǎn)側(cè)1—2cm處將其分出結(jié)扎，皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，無(wú)張力縫合，皮瓣下及皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)放置引流皮片，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片移植修復(fù)。
2結(jié)果
6例皮瓣全部成活，1例皮瓣出現(xiàn)邊緣皮膚壞死，占皮瓣面積的1/10，經(jīng)換藥術(shù)后1個(gè)月愈合。經(jīng)5月～2年的隨訪，皮瓣質(zhì)地良好，厚薄均勻，顏色一致，外觀滿意，手部功能恢復(fù)滿意，皮瓣供區(qū)無(wú)功能障礙。
3討論
3.1手術(shù)操作注意事項(xiàng)①?gòu)氐浊鍎?chuàng)、松解瘢痕及松解關(guān)節(jié)后計(jì)算皮膚缺損面積，或量取健側(cè)相同部位皮膚大小作參考，皮瓣切取后有一定回縮，皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)面的15%一20%，肥胖女性皮下脂肪組織較厚、修復(fù)手背創(chuàng)面以及關(guān)節(jié)部位皮瓣還要大，若稍有張力縫合，再加上術(shù)后皮瓣還有一個(gè)腫脹過程即可造成皮瓣邊緣壞死或全部壞死。②為保證皮瓣血供，皮瓣蒂部寬3～4cm，確保皮神經(jīng)主干及頭靜脈包含在內(nèi)，解剖平面在深筋膜深層，切取蒂部至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí)，不必過分分離蒂部組織，顯露橈動(dòng)脈穿支，避免損傷蒂周血管網(wǎng)及深淺靜脈交通支，影響皮瓣血供及靜脈回流。③皮瓣明道轉(zhuǎn)移要寬松，避免蒂部受壓，形成皮瓣蒂部要有足夠長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部避免扭曲受壓。
3.2術(shù)中頭靜脈干的處理淺靜脈干在遠(yuǎn)端蒂皮瓣中的綜合作用仍有很多爭(zhēng)議J。臨床上受區(qū)找到一條向心性回流靜脈與頭靜干吻合，通常很困難。林澗等主張?jiān)诘俨拷Y(jié)扎頭靜脈干，減少靜脈血倒灌人皮瓣。齊杰等主張?jiān)谄ぐ甑男D(zhuǎn)點(diǎn)或解剖筋膜蒂的途中結(jié)扎頭靜脈干遠(yuǎn)心端，文中11例皮瓣無(wú)嚴(yán)重淤血、腫脹等并發(fā)癥。顧增輝等主張皮瓣面積大于5Cnl×7cm蒂部皮下結(jié)扎頭靜脈干，皮瓣面積小，無(wú)需處理頭靜脈干。根據(jù)金玉丹等報(bào)告，29例皮瓣均未結(jié)扎頭靜脈干，有2例皮瓣早期輕度腫脹，皮瓣全部成活。本文通過顯微解剖發(fā)現(xiàn)，在橈腕關(guān)節(jié)存在深淺靜脈交通支是皮瓣靜脈血液回流的重要途徑。。為此，筆者將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至橈腕關(guān)節(jié)深淺靜脈交通支部位，同時(shí)在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)1～2cm處分出并結(jié)扎頭靜脈干，既可防止靜脈血倒灌入皮瓣，又可保護(hù)深淺靜脈交通支的正常靜脈血回流，減輕皮瓣腫脹J。如術(shù)前虎口及手背橈側(cè)有創(chuàng)傷，頭靜脈干已損傷閉塞，頭靜脈干不能將肢端的靜脈血倒灌人皮瓣，不必對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎;術(shù)中皮瓣切取后，放松止血帶，若見頭靜脈恕張，必需結(jié)扎。
3.3術(shù)后皮瓣嚴(yán)重腫脹的處理皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥是淤血、腫脹，嚴(yán)重的腫脹可導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端供血不足出現(xiàn)壞死，常見的原因是皮瓣蒂部扭曲，皮瓣設(shè)計(jì)過小與創(chuàng)周縫合后張力過大，皮瓣旋轉(zhuǎn)蒂過短皮瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)周縫合后張力過大。根據(jù)繆繼華等報(bào)告，16例皮瓣5例出現(xiàn)張力性水泡，適當(dāng)拆除皮瓣遠(yuǎn)端及蒂部縫線，皮瓣腫脹改善。我們處理的經(jīng)驗(yàn)是皮瓣蒂部及皮瓣遠(yuǎn)端拆線減張。皮瓣蒂部拆線減張有利于靜脈血回流，皮瓣遠(yuǎn)端拆線減張，通過皮緣滲血減輕皮瓣腫脹，在7—10d皮瓣腫脹完全消退后再延期縫合。術(shù)后48～72h是皮瓣的腫脹高峰期，應(yīng)該嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)皮瓣張力高，出現(xiàn)張力性水皰，顏色暗紫，及時(shí)早期果斷處理，可以挽救皮瓣不至于部分或全部壞死。
3.4本組病例的特點(diǎn)及皮瓣改進(jìn)后應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)①皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移至橈腕關(guān)節(jié)深淺靜脈交通支部位，擴(kuò)大了皮瓣的使用范圍，便于手部皮膚軟組織缺損的修復(fù)。②在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)l一2cm結(jié)扎頭靜脈干，減少了靜脈血導(dǎo)人皮瓣，保留了深淺靜脈交通支，改善了皮瓣靜脈血液回流，減輕皮瓣腫脹，有利于皮瓣成活。③皮瓣可以攜帶骨瓣、骨膜瓣、肌瓣，應(yīng)用復(fù)合瓣設(shè)計(jì)可以一次性修復(fù)臨床上因嚴(yán)重外傷造成的骨不連，骨缺損及大的死腔。
