發布時間：2020-04-20所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘 要]目的：觀察不同鎮靜藥物方案對機械通氣患者呼吸機相關肺炎的影響。方法：按入組標準篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據鎮靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮靜組(102例)、丙泊酚鎮靜組(73例)、咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜組(48例)。監
[摘 要]目的：觀察不同鎮靜藥物方案對機械通氣患者呼吸機相關肺炎的影響。方法：按入組標準篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據鎮靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮靜組(102例)、丙泊酚鎮靜組(73例)、咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜組(48例)。監測鎮靜前后心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，鎮靜深度維持Ramsay評分2~4級。整理患者心動過緩發生率、血壓降低20%以上發生率、呼吸機相關肺炎發生率。記錄鎮靜劑持續使用時間、機械通氣時間、ICU留治時間。結果：3組患者鎮靜后1h，HR、RR、SBP、DBP均較用藥前明顯降低，SpO2均較用藥前明顯升高(P<0.05)。3組鎮靜持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但咪達唑侖組機械通氣時間(9.32±3.11)d，高于丙泊酚組的(6.12±8.35)d和聯合組的(7.51±4.81)d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。咪達唑侖組鎮靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統計學意義。聯合組和丙泊酚組血壓降低發生率明顯高于咪達唑侖組，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組心動過緩發生率差異無統計學意義，咪達唑侖組呼吸機相關肺炎發生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯合組的18.75%，組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論：呼吸機相關肺炎的發生受內外部多種因素的影響，與丙泊酚和丙泊酚與咪達唑侖聯用相比，咪達唑侖鎮靜可能增加呼吸機相關肺炎的發生率，需注意預防呼吸機相關肺炎的發生。
[關鍵詞] 鎮靜;呼吸機相關肺炎;丙泊酚;咪達唑侖
有調查顯示，在ICU治療的患者70%以上存在躁動或焦慮狀態。采用鎮靜和鎮痛治療，可以消除和減輕患者的疼痛等軀體不適感，減少不良刺激，降低交感神經系統的興奮性[1]。同時，可以改善患者睡眠，誘導順行性遺忘[2]。對于采用呼吸機治療的患者，適度鎮靜可以減輕患者躁動、譫妄，防止機械通氣患者無意識的行為干擾治療，減少人機對抗[3]。
但是，鎮靜增加了機械通氣天數，延遲了ICU治療時間。同時，鎮靜藥物對循環系統、消化系統、神經系統以及凝血和免疫系統均產生影響[4]。更為嚴重的是，鎮靜藥物抑制患者呼吸，影響氣道分泌物清除，增加呼吸道感染風險[5]。
目前，臨床對ICU患者鎮靜深度的討論較為深入，也有多篇文獻討論呼吸機相關肺炎的原因與治療[6-8]，但對于鎮靜藥物選擇與呼吸機相關肺炎的關系較少研究。因此，筆者收集了223例行機械通氣患者，觀察不同鎮靜藥物方案對患者呼吸機相關肺炎的影響。
1 資料與方法
1.1 入組標準及排除標準
入組標準：1)年齡18~65歲;2)機械通氣前無肺部感染;3)機械通氣時間≥48小時;4)未發生急性呼吸窘迫綜合癥;排除標準：1)嚴重顱腦損失患者;2)使用神經肌肉阻滯劑;3)持續癲癇狀態。
1.2 一般資料
按上述標準篩選2017年11月至2018年12月期間入住ICU且行機械通氣患者，根據鎮靜藥物不同，分為咪達唑侖鎮靜組(102例)、丙泊酚鎮靜組(73例)、咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜組(48例)。患者基線資料見表1。
1.3 給藥方法
咪達唑侖組：靜注咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司生產)0.05～0.10mg/kg進行鎮靜誘導，注藥30～60s后，以微量注射泵持續泵入咪達唑侖0.05～0.15mg·kg-1·h-1。鎮靜深度維持Ramsay評分2~4級。
丙泊酚組：靜脈注射丙泊酚(意大利AstraZeneca公司生產)0.6～1.0mg/kg進行鎮靜誘導，注藥30～60s后，以微量注射泵持續泵入丙泊酚0.6～2.0mg·kg-1·h-1。鎮靜深度維持Ramsay評分2~4級。
丙泊酚與咪達唑侖聯用組：鎮靜誘導期先靜注丙泊酚1.0mg/kg，咪達唑侖0.03mg/kg，注藥30～60s后，以微量注射泵持續泵入咪達唑侖0.05～0.10mg·kg-1·h-1和丙泊酚0.5～1.0mg·kg-1·h-1。鎮靜深度維持Ramsay評分2~4級。
1.4 觀察指標
監測心率(HR)、自主呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。心動過緩發生率、血壓降低20%以上發生率、呼吸機相關肺炎發生率。鎮靜劑持續使用時間、機械通氣時間、ICU留治時間。
鎮靜深度采用Ramsay評分[9]，1級：患者焦慮，躁動不安;2級：患者合作，清醒安靜;3級：患者僅對指令有反應;4級：患者入睡，輕叩眉間，反應敏捷;5級：患者入睡，輕叩眉間，反應遲鈍;6級：患者呈深睡眠或麻醉狀態。
1.5 統計方法
采用SPSS20.0統計軟件對本次研究中的所有數據進行處理分析，計數資料以(n/%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，對患者的基線資料采用單因素分析，并將存在統計學差異性的單因素進行多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 3組患者用藥前后監測指標變化
3組患者鎮靜后1h，HR、RR、SBP、DBP均較用藥前明顯降低，SpO2均較用藥前明顯升高(P<0.05)。
2.2 3組患者鎮靜、機械通氣及留治ICU時間比較
3組鎮靜持續時間比較差異無統計學意義(均P>0.05)，但咪達唑侖組機械通氣時間(9.32±3.11)d，高于丙泊酚組的(6.12±8.35)d和聯合組的(7.51±4.81)d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。咪達唑侖組鎮靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統計學意義。
2.3 血壓降低、心動過緩及呼吸機相關肺炎發生率
聯合組和丙泊酚組血壓降低發生率明顯高于咪達唑侖組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。3組心動過緩發生率差異無統計學意義，咪達唑侖組呼吸機相關肺炎發生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯合組的18.75%，組間差異有統計學意義(P均<0.05)。
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3 討論
呼吸機相關性肺炎是指發生于機械通氣48h以后的肺部感染，是醫院獲得性肺炎的特殊類型[10]。機械通氣氣管插管或氣管切開破壞了上呼吸道功能，且氣道長時間暴露于外界，細菌易進入下呼吸道，呼吸機管路中冷凝水濕化，經濕化的細菌氣體通過吸氣回路直接進入下呼吸道，導致肺部感染。并發呼吸機相關性肺炎延長患者的住院時間、增加住院費用，而且該病易復發，處理不當，會導致患者死亡[11-12]。
研究認為，影響呼吸機相關性肺炎發生的因素包括內源性因素和外源性因素,內源性因素如年齡、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史、糖尿病史、意識障礙、體位、營養不良;外源性因素如侵入性操作的使用,機械通氣時間、抑酸劑的使用、H2受體阻斷劑的使用、早期抗生素的不規范使用等[13]。其中，多個研究發現，應用鎮靜劑是呼吸機相關肺炎的危險因素[14-15]。
鎮靜治療是ICU治療的重要組成部分，鎮靜可以減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止掙扎等患者的無意識行為干擾治療。同時，鎮靜可以降低患者的代謝速率，減少其耗氧量，進而減輕各器官的代謝負擔，減少各器官的應激，保護器官儲備功能，維持機體內環境穩定[16]。
對于行機械通氣患者，患者可能因躁動不能配合治療，鎮靜可以增加患者身體和心理應激能力，增加患者對氣管內導管、機械通氣的耐受。文獻報道，鎮靜藥物會對患者免疫機能產生影響，阿片類藥物抑制T細胞和B淋巴細胞的有絲分裂及增殖、抑制自然殺傷細胞和抗體的產生、抑制吞噬細胞的吞噬作用、通過降低TLR9-NF-B信號值從而減少細菌清除;苯二氮卓類藥物抑制IL-1、IL-6、TNF-α產生、抑制巨噬細胞遷移和吞噬作用;丙泊酚抑制TNF-α、IL-α、IL-10的產生[17]。此外，鎮靜抑制腸蠕動，減弱咳嗽反射，影響呼吸道分泌物的排泄，這些都可能導致呼吸機相關性肺炎的發生率增加。
丙泊酚和咪達唑侖是ICU常用的鎮靜藥物，本次研究即觀察咪達唑侖鎮靜、丙泊酚鎮靜、咪達唑侖聯合丙泊酚鎮靜的不同鎮靜藥物方案是否會影響呼吸機相關肺炎的發生率。結果顯示，咪達唑侖組呼吸機相關肺炎發生率36.27%，高于丙泊酚組的19.17%和聯合組的18.75%，組間差異有統計學意義(P均<0.05)。3組時長數據比較結果：咪達唑侖組鎮靜時間和留治ICU時間均高于其余兩組，但組間差異無統計學意義。咪達唑侖組機械通氣時間(9.32±3.11)d，高于丙泊酚組的(6.12±8.35)d和聯合組的(7.51±4.81)d，咪達唑侖組與丙泊酚組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。
這說明咪達唑侖組呼吸機相關肺炎發生率高可能與該組患者機械通氣時間較長相關。研究等發現：與插管時間較短的患者相比，長時間插管的導管內壁附著有不定型基質物[18]，其中含有大量的球菌和桿菌，病原學分析結果證實氣管導管內細菌菌株與呼吸機相關性肺炎患者分泌物中分離得到的菌株相同。機械通氣時氣管導管內氣體、液體流動，易使含有大量細菌的生物被摸碎片脫落進入下呼吸道而引發感染。研究發現，機械通氣時間每增加ld，發生呼吸機相關肺炎的危險增加1%~5%[19]。機械通氣需要建立人工氣道，這破壞了呼吸道原有的防御功能，此外，機械通氣有一定比例的誤吸，容易引起呼吸道感染，機械通氣時間延長，有可能反復插管，都導致了呼吸機相關肺炎的發生率增加。
有學者認為，除了鎮靜時間，機械通氣時間，鎮靜深度也影響呼吸機相關肺炎的發生率[20]，本研究中3組的鎮靜深度類似，不會影響撤機。
總之，呼吸機相關肺炎的發生受內外部多種因素的影響，對于使用鎮靜劑患者，需進行合理評估，改善鎮靜方案，預防呼吸機相關肺炎的發生。
SCISSCIAHCI
