發(fā)布時(shí)間：2015-05-16所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：引起慢性腎臟病的疾病包括各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等。根據(jù)GFR可以將慢性腎臟病分為5期，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)可以顯著的降低CKD患者的并發(fā)癥，明顯的提高生存率，對(duì)于CKD的治療，包括原發(fā)病的治療，各種危險(xiǎn)因素的處理
摘要：引起慢性腎臟病的疾病包括各種原發(fā)的、繼發(fā)的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變等。根據(jù)GFR可以將慢性腎臟病分為5期，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)可以顯著的降低CKD患者的并發(fā)癥，明顯的提高生存率，對(duì)于CKD的治療，包括原發(fā)病的治療，各種危險(xiǎn)因素的處理以及延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展，當(dāng)CKD患者進(jìn)展至5期時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。
關(guān)鍵詞：慢性腎病,臨床用藥,醫(yī)學(xué)職稱論文
CKD的病因主要有原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等)、缺血性腎病、遺傳性腎病(多囊腎、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎臟病的主要原因;在我國，這兩種疾病在各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，美國成人(總數(shù)約2億)CKD的患病率已高達(dá)11.3%。據(jù)我國部分報(bào)告，CKD的患病率約為10%。CKD的易患因素主要有：年齡(如老年)、CKD家族史(包括遺傳性和非遺傳性腎病)、糖尿病、高血壓、肥胖-代謝綜合征、高蛋白飲食、高血脂癥、高尿酸血癥、自身免疫性疾病、泌尿系感染或全身感染、肝炎病毒(如乙型或丙型肝炎病毒)感染、泌尿系結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系或全身腫瘤、應(yīng)用腎毒性藥物史、心血管病、貧血、吸煙、出生時(shí)低體重等。其他危險(xiǎn)因素有環(huán)境污染、經(jīng)濟(jì)水平低、醫(yī)保水平低、教育水平低等。
1、材料與方法
1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 各種原因引起的慢性腎功能不全伴/或不伴高血壓病患者，入選前至少未接受ACEI類或ARB類藥物治療達(dá)2周以上。性別不限，年齡在18—70歲之間，血肌酐在133-354um0l/L之間，24小時(shí)尿蛋白定量>0.5g/d (連續(xù)測量3次以上，2周內(nèi)誤差不超過15%或在2周的洗脫期不超過30%)。
1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 使用應(yīng)質(zhì)激素類、非皮質(zhì)激素類抗炎藥，1型糖尿病、膠原病、或免疫抑制劑。嚴(yán)重的未能控制的高血壓(收縮壓>220mmhg，舒張壓>115mmhg)，惡性腫瘤，慢性咳嗽，在入選前6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死或腦血管意外，嚴(yán)重的肝功能損害，有或懷疑有腎血管疾病性高血壓，藥物或酒精依賴，妊娠、或治療中無效避孕，梗阻性腎病.對(duì)ACEI類或ARB類有過敏史。
1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中發(fā)生了嚴(yán)重的影響生命或者生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，使用ACEI的患者連續(xù)測量2次血肌酐升高50%以上退出治療。對(duì)于因不良反應(yīng)沒有完成療程的病人，不列入最后統(tǒng)計(jì)。若肌酐升高在30—50%之間可將ACEI減半量繼續(xù)觀察，而不良反應(yīng)仍納入統(tǒng)計(jì)。2周后若保持穩(wěn)定則繼續(xù)用藥，退出治療者需說明原因。
1.4 方法 本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，未采用盲法。在入組前均已得到所有病人同意。隨機(jī)方案的分配沒有隱藏，所有受試者在納入治療前必須經(jīng)過至少2周的洗脫期，每組病人接受洛汀新10mg qd，—2周后，每組加用洛汀新l0mg或代文80mg。原有高血壓者在洗脫期換用其他藥物控制血壓。直至洛汀新組加量到洛汀新40mg qd，代文組320mgqd，聯(lián)合用藥組洛汀新20mg+代文160rag qd后長期維持，療程6個(gè)月。對(duì)于治療2個(gè)月以后血壓仍不能控制到130/80mmHg以下的，對(duì)于低血壓不能耐受者，可以聯(lián)合使用其他降壓藥物(CCB、利尿劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等)，以最大耐受劑量維持。
1.5 觀察指標(biāo) 24小時(shí)尿蛋白定量，血壓。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)中計(jì)量資料正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，對(duì)于方差齊性的采用SNK法，所有統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 12.0軟件包計(jì)算。
2、結(jié)果
共有60人入選，5人退出試驗(yàn)，不影響結(jié)果的真實(shí)性。退出試驗(yàn)的原因分別為高鉀血癥2例，頑固性咳嗽2例，血肌酐升高>50%1例。入選受試者的基線資料如表1所示。
2.1 對(duì)血壓的影響
注：﹡表示各組組內(nèi)治療后的尿蛋白與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，3組組間3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)尿蛋白差值的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。
3、討論
3.1 對(duì)血壓的影響 三組治療后6個(gè)月時(shí)的收縮壓及舒張壓比治療前均有明顯下降，聯(lián)合用藥組降舒張壓的程度與ARB組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，ACEI組與聯(lián)合用藥、ACEI組與ARB組之間對(duì)舒張壓的影響沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較三種治療方式對(duì)收縮壓的影響沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于在研究中所設(shè)定的目標(biāo)值血壓<130/80mmHg，所以，在每組各有2例為達(dá)到目標(biāo)值血壓需聯(lián)合使用其他的降壓藥物,不考慮血壓對(duì)并組降尿蛋白效應(yīng)的影響。
3.2 對(duì)蛋白尿的影響 Remuzzi等人發(fā)現(xiàn)蛋白尿與腎臟損害程度呈正比，當(dāng)少量蛋白尿時(shí)，GFR下降幅度為0.03ml/min/m0nth，當(dāng)中大量蛋白尿時(shí)時(shí)，GFR下降速率為0.35~0.60g/d。本研究中大劑量使用ACEI、ARB或聯(lián)合兩者用藥，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)鞍啄?ge;1.09/d時(shí)，在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)腎功能是進(jìn)行性惡化的;當(dāng)?shù)鞍啄蛟?.3~6.73g/d時(shí)，均觀察到了尿蛋白的明顯下降，腎功能可以維持在一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài);且與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;當(dāng)?shù)鞍啄?le;0.39/d時(shí)，6個(gè)月時(shí)，24小時(shí)蛋白尿比3個(gè)月有進(jìn)一步減少的趨勢，腎功能甚至可以趨向改善。這指出了降低蛋白尿的重要性及最佳腎臟保護(hù)效果所需要達(dá)到的降低蛋白尿的幅度。
4、總結(jié)
聯(lián)合用藥治療非糖尿病腎病比單獨(dú)使用ACEI或ARB可以延緩達(dá)釗腎臟終點(diǎn)時(shí)間，療效無顯著差別,ACEI與ARB兩者對(duì)非糖尿病腎病達(dá)到腎臟終點(diǎn)的時(shí)間沒有差異。沒有比較三者對(duì)于糖尿病腎病達(dá)到腎臟終點(diǎn)的試驗(yàn)。聯(lián)合用藥治療非糖尿病腎病減少尿蛋白效果優(yōu)于ACEI，聯(lián)合用藥治療糖尿病腎病及非糖尿病均優(yōu)于AIm：聯(lián)合用藥對(duì)血壓和肌酐清除率在短期內(nèi)的影響未發(fā)現(xiàn)與ACEI或ARB有差別，根據(jù)我們6個(gè)月的臨床觀察，大劑量使用ACEI、ARB或聯(lián)合兩者使用治療慢性腎臟疾病均有良好的降血壓、降蛋白尿效果。聯(lián)合用藥沒有增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。長期大劑量使用ACEI、ARB及聯(lián)合用藥的療效和安全性還有待進(jìn)一步觀察。
